事故背景

東都商廈始建于1988年12月，1990年12月4日開業(yè)，位于洛陽市老城區(qū)中州東路，6層建筑，地上4層、地下2層，占地3200m2，總建筑面積17900m2，東北、西北、東南、西南角共有4部樓梯。東都商廈是洛陽市第一商業(yè)局下屬全民所有制企業(yè)，現(xiàn)有職工1082人，固定資產(chǎn)5200萬元。2000年11月前，商廈地下一、二層經(jīng)營家具，地上一層經(jīng)營百貨、家電等，二層經(jīng)營床上用品、內(nèi)衣、鞋帽等，三層經(jīng)營服裝，四層為東都商廈辦公區(qū)和東都娛樂城。

多年來，東都商廈由于經(jīng)營不善，虧損嚴重，已有541名職工下崗。為擺脫經(jīng)營困境，1996年經(jīng)上級主管部門批準，東都商廈實行承包經(jīng)營。1997年6月5日將該商廈的東都娛樂城承包給個體業(yè)主張某某，雙方首次簽訂承包合同，承包期限自1997年7月1日至1999年6月30日；1999年6月28日雙方續(xù)簽合同，承包期延至2001年6月30日。東都娛樂城舞廳面積460m2，納客定員200人，西側(cè)以一定道相隔，另有7間KTV包房，面積100m2。

2000年11月，東都商廈與洛陽丹尼斯量販有限公司(臺資企業(yè))合作成立洛陽丹尼斯量販有限公司東都分店(以下簡稱東都分店，未經(jīng)批準)，期限10年，擬于12月28日開業(yè)。丹尼斯量販有限公司投資2000萬元人民幣，以東都商廈地下一層和地上一層為經(jīng)營場所，安排商廈100名下崗職工就業(yè)，雇用商廈20名管理人員，同時，每年給東都商廈繳納管理費、人員工資和各種社會保障統(tǒng)籌金120萬元。東都商廈二層、三層和地下二層在經(jīng)營中可使用“丹尼斯量販”的名稱。

事故經(jīng)過

2000年12月25日20時許，為封閉兩個小方孔，東都分店負責人王某某(臺商)指使該店員工王某某和宋某、丁某某將一小型電焊機從東都商廈四層抬到地下一層大廳，并安排王某某(無焊工資質(zhì)證)進行電焊作業(yè)，未作任何安全防護方面的交代。王某某施焊中也沒有采取任何防護措施，電焊火花從方孔濺入地下二層可燃物上，引燃地下二層的絨布、海綿床墊、沙發(fā)和木制家具等可燃物品。王某某等人發(fā)現(xiàn)后，用室內(nèi)消火栓的水槍從方孔向地下二層射水滅火，在不能撲滅的情況下，既未報警也沒有通知樓上人員便逃離現(xiàn)場，并訂立攻守同盟。正在商廈辦公的東都商廈總經(jīng)理李某某以及為開業(yè)準備商品的東都分店員工見勢迅速撤離，也未及時報警和通知四層娛樂城人員逃生。隨后，火勢迅速蔓延，產(chǎn)生的大量一氧化碳、二氧化碳、含氰化合物等有毒煙霧，順著東北、西北角樓梯間向上蔓延(地下二層大廳東南角樓梯間的門關閉，西南、東北、西北角樓梯間為鐵柵欄門，著火后，西南角的鐵柵欄門進風，東北、西北角的鐵柵欄門過煙不過人)。由于地下一層至三層東北、西北角樓梯與商場采用防火門、防火墻分隔，樓梯間形成煙囪效應，大量有毒高溫煙霧以每分鐘240米左右的速度通過樓梯間迅速擴散到四層娛樂城。著火后，東北角的樓梯被煙霧封堵，其余的3部樓梯被上鎖的鐵柵欄堵住，人員無法通行，僅有少數(shù)人員逃到靠外墻的窗戶處獲救，聚集的大量高溫有毒氣體導致309人中毒窒息死亡，其中男135人，女174人。

21時35分、21時38分，洛陽市消防支隊“119”和公安局“110”相繼接到東都商廈發(fā)生火災的報警，立即調(diào)集800余名消防官兵和公安民警、30余臺消防車輛進行撲救。洛陽市委、市政府主要負責人立即趕赴火災現(xiàn)場，組織指揮搶險和救護工作。22時50分，火勢得到有效控制；26日零時37分，大火被完全撲滅。共有106名人員(包括商廈辦公人員和正在三層裝修的60多人)獲救。

此外，7名在火災中受傷的人員，經(jīng)醫(yī)院及時搶救和治療，均在短時間內(nèi)痊愈出院。

人員統(tǒng)計

309名遇難者的基本情況是：①性別：男135人，女174人。②地域：洛陽市區(qū)246人，市轄孟津、新安等8縣（市）34人，本省外市地16人，外省13人。③民族：漢族300人，回族9人。④年齡：20歲以下29人，21至30歲138人，31至40歲105人，41歲以上37人。⑤職業(yè)：黨政機關工作人員10人,其中干部7人（最高職務是一名正科級干部）、工人3人；其余299人，均系企事業(yè)單位職工、個體工商戶和無業(yè)人員。

事故原因

違章作業(yè)

東都分店非法施工、施焊人員違章作業(yè)是事故發(fā)生的直接原因。

經(jīng)河南省、洛陽市公安消防部門火災事故調(diào)查人員現(xiàn)場勘查和偵查人員的調(diào)查取證，并經(jīng)公安部火災事故調(diào)查專家組勘驗復審，查明“12．25”火災是因該商廈地下一層東都分店非法施工、施焊人員違章作業(yè)、電焊火花濺落到地下二層家具商場的可燃物上造成的。施焊人員明知商廈地下二層存有大量可燃木制家具，卻在不采取任何防護措施階情況下違章作業(yè)，導致火災發(fā)生。火災發(fā)生后，肇事人員和東都商廈在現(xiàn)場的職工和領導既不報警，也不通知四層東都娛樂城人員撤離，使娛樂城大量人員喪失逃生機會，中毒窒息死亡。

此外，東都分店未經(jīng)工商管理部門批準，施工前也未向消防監(jiān)督部門申報，施工本身屬于非法施工。

管理混亂

東都商廈消防安全管理混亂、對長期存在的重大火災隱患拒不整改是事故發(fā)生的主要原因。

消防安全管理混亂。沒有按照《消防法》的要求履行消防安全管理職責，各承包單位消防安全工作職責不清，消防安全管理制度不健全、不落實，職工的消防安全教育培訓流于形式。

長期存在重大火災隱患。南廈地下兩層和地上第四層沒有防火分隔，地下兩層沒有自動噴水滅火系統(tǒng)，火災自動報警系統(tǒng)損壞，四層娛樂城4個疏散通道3個被鐵柵欄封堵，大樓周圍防火間距被占用等。1999年5月以來，洛陽市公安消防支隊對東都商廈進行了多次檢查，5次下發(fā)整改火災隱患法律文書，要求限期整改，但東都商廈除對部分隱患進行整改外，對主要隱患均以經(jīng)濟困難或影響經(jīng)營為由拒不整改。

違法占用消防車通道。東都商廈片面追求經(jīng)濟利益，于1998年8月21日以解決下崗職工再就業(yè)為名，向老城區(qū)城管中隊提出《關于興建商場街門面房的申請》，經(jīng)洛陽市建委城建監(jiān)察辦公室越權(quán)批準，由個體業(yè)主殷某某沿東都商廈西墻興建了南北長約60m、東西寬約2．4—2．6m、總面積約150m2的門面房，定期向商廈交納租金，占用了唯一的一條消防車通道，又增加了新的隱患。

超載無照

娛樂城無照經(jīng)營、超員納客是事故發(fā)生的重要原因。

1993年3月，東都娛樂城在洛陽市工商局注冊登記；1996年4月變更登記，經(jīng)營期限1996年5月16日至1999年12月31日。娛樂城1997、1998兩年未參加年檢，1998年2月28日前未按市工商局的要求更換新版營業(yè)執(zhí)照(規(guī)定逾期更換的執(zhí)照自動失效)，此后屬無照經(jīng)營；1999年12月31日原營業(yè)執(zhí)照到期，2000年純屬無照非法經(jīng)營。2000年7—9月，國務院部署娛樂場所專項治理、證照審核，洛陽市規(guī)定9月20日審核結(jié)束，東都娛樂城所有證照均未參加審核。經(jīng)查，東都娛樂城除在大檢查期間偽裝停業(yè)外，一直非法經(jīng)營。

東都娛樂城納客定額為200人，2000年12月25日卻借圣誕節(jié)之夜，無限制出售門票及贈送招待票，致使參加娛樂人員高達350多人，造成大量人員死亡。

監(jiān)督不力

政府有關職能部門監(jiān)督管理不力是事故發(fā)生的重要原因

（1）洛陽市一商局。2000年尤其是焦作“3·29”火災事故發(fā)生后，省、市加大了安全工作力度，特別是對消防安全多次部署檢查，要求徹底整改火災隱患。作為東都商廈主管部門的一商局，明知東都商廈是洛陽市消防安全重點單位，存在嚴重的火災隱患，既沒有專題研究、督促東都商廈采取有效措施進行整改，也未向市政府進行專題治理的請示；對商廈內(nèi)部承包關系復雜，安全管理職責不清，不履行消防安全管理職責的問題沒有研究解決；對東都商廈承包后出現(xiàn)的非法經(jīng)營等問題失察。

（2）洛陽市工商行政管理部門。企業(yè)登記分局（2000年12月15日撤銷）既未對東都娛樂城進行1997、1998年度年檢，也未督促青年宮工商所對其進行補檢；對東都娛樂城1998年2月28日后的營業(yè)情況沒有進行監(jiān)督檢查，致使其長期無照經(jīng)營。

老城區(qū)工商分局青年宮工商所，對東都娛樂城無照非法經(jīng)營，沒有實施有效監(jiān)督、取締。

（3）洛陽市公安消防支隊。1999年5月14日，洛陽市公安消防支隊向東都商廈下發(fā)《重大火災隱患限期整改通知書》，期限屆滿后，經(jīng)復查發(fā)現(xiàn)未按要求整改,按有關規(guī)定應當責令停產(chǎn)停業(yè)，并處罰款，但只作了罰款3000元的行政處罰；焦作“3·29”火災事故后，2000年3月31日又對東都商廈進行消防監(jiān)督檢查，再次責令其整改，期限屆滿時經(jīng)復查發(fā)現(xiàn)仍未按要求整改，沒有及時依法給予行政處罰；同年12月1日，洛陽市公安消防支隊以市公安局名義向市政府報請關于東都商廈等3家單位“停業(yè)整改”的報告，12月11日副市長宗廷軒批示“請按有關規(guī)定辦”，支隊有關領導接到批示后，認為批示不夠明確，只對東都商廈又進行了一次檢查，而沒有及時請示市政府領導采取停業(yè)措施；同年12月4日，為應付上級單位和新聞部門的檢查，洛陽市公安消防支隊主管東都商廈的監(jiān)督員姚國紅與商廈人員共同弄虛作假，偽裝停業(yè)，逃避檢查；同年11月初，東都分店進行違法裝修時，姚國紅兩次到東都商廈，看到東都商廈擅自裝修且違章作業(yè)而沒有按照有關規(guī)定進行制止和提出意見。

（4）洛陽市老城公安分局東南隅派出所。東南隅派出所在對東都娛樂城檢查中，發(fā)現(xiàn)娛樂城無證營業(yè)，沒有向文化、工商行政管理部門通報。

（5）洛陽市文化市場管理辦公室。在1999年審核換證工作中，東都娛樂城沒有提供審核材料，該辦公室為其辦理了《娛樂場所文化審核證》；對2000年9月20日后東都娛樂城無證經(jīng)營問題失察。

違規(guī)行政

政府和有關部門違規(guī)行政，使丹尼斯量販有限公司違規(guī)設立，東都分店違法籌建。

1999年9月在廈門外商投資會議上，臺灣商人王任生向洛陽市主管副市長吳喜照提交在洛陽設立丹尼斯量販有限公司的報告，吳在其報告上批示“請市高新區(qū)、市工商局辦理”。1999年9月，洛陽市高新開發(fā)區(qū)管委會、開發(fā)區(qū)對外經(jīng)濟貿(mào)易局違反《國務院關于商業(yè)零售領域利用外資的批復》（國函[1992]82號）和《外商投資商業(yè)企業(yè)試點辦法》（國家經(jīng)貿(mào)委、外經(jīng)貿(mào)部[1999]12號令）的有關規(guī)定，越權(quán)為丹尼斯量販有限公司辦理了《關于成立洛陽丹尼斯量販有限公司的批復》（洛開外[1999]6號）和《中華人民共和國臺港澳僑投資企業(yè)批準證書》（外經(jīng)貿(mào)豫府洛開字[1999]0004號）；洛陽市工商局違反國務院及國家工商局有關外商投資經(jīng)辦商業(yè)零售企業(yè)的規(guī)定，在沒有外經(jīng)貿(mào)部批文的情況下，于2000年2月22日越權(quán)為洛陽丹尼斯量販有限公司進行了注冊登記，經(jīng)營期限自2000年2月22日至2030年2月21日，并核發(fā)《中華人民共和國企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》（副本，注冊號：企合洛總副字第000425號）。

2000年11月，東都商廈與洛陽丹尼斯量販公司簽定協(xié)議，合作成立東都分店，并在請示一商局后于11月6日停業(yè)裝修。為解決東都分店工商注冊問題，同年12月14日副市長吳喜照主持召開有關部門參加的設立東都分店協(xié)調(diào)會，會上市工商局提出東都分店注冊登記違反國家政策規(guī)定；12月19日吳喜照又在市一商局《關于辦理洛陽市丹尼斯量販有限公司東都分店登記的請示》上批示“為解決東都商廈目前的困難，請市工商局先予以注冊登記，后由企業(yè)補齊有關手續(xù)”。12月20日高新區(qū)外經(jīng)貿(mào)局違反規(guī)定，越權(quán)作出《關于洛陽丹尼斯量販有限公司設立分支機構(gòu)》的批復（洛開外[2000]11號）；事故發(fā)生后，12月26日高新區(qū)外經(jīng)貿(mào)局副局長張紅英到市工商局要求收回《關于洛陽丹尼斯量販有限公司設立分支機構(gòu)》的批文，遭拒絕后，外經(jīng)貿(mào)局又作出《關于撤銷丹尼斯量販有限公司分支機構(gòu)的決定》（洛開外[2000]12號），并弄虛作假將日期提前到2000年12月22日，于當日下午送給市工商局。洛陽市工商局因設立東都分店不符合規(guī)定，一直未予注冊登記，東都分店屬違法籌建。