幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（JRA）是小兒時期一種常見的結(jié)締組織病，以慢性關(guān)節(jié)炎為其主要特點(diǎn)，可伴有全身多系統(tǒng)損害。

國際風(fēng)濕病學(xué)聯(lián)盟兒科常委專家組將兒童時期不明原因關(guān)節(jié)腫脹持續(xù)6周以上，統(tǒng)一定為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA），從而取代幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和幼年慢性關(guān)節(jié)炎。

病因

病因不清。認(rèn)為與感染誘發(fā)易感人群產(chǎn)生異常免疫反應(yīng)有關(guān)：

1.感染因素

約35%患者關(guān)節(jié)液細(xì)胞中能分離出風(fēng)疹病毒，部分有柯薩基病毒或腺病毒或微小病毒B19（HPV-B19）感染依據(jù)。

2.遺傳因素

有很多資料證實(shí)主要組織相容性復(fù)合基因（MHC）特性決定了個體在一定條件下是否發(fā)生異常免疫反應(yīng)及發(fā)生何種類型、何種程度的免疫反應(yīng)，決定了該個體是否發(fā)生免疫損傷。

3.免疫學(xué)因素

在病程的不同時期可以測出不同的優(yōu)勢T細(xì)胞克隆，最多見的是CD4 T細(xì)胞。T細(xì)胞與巨噬細(xì)胞被大量激活將產(chǎn)生過多的細(xì)胞因子，介導(dǎo)關(guān)節(jié)組織損傷，如白細(xì)胞介素（IL-1、-6、-8），腫瘤壞死因子（TNF），粒-單細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）等，IL-1可誘導(dǎo)滑膜成纖維細(xì)胞及關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞合成前列腺素E2及合成蛋白酶。

臨床表現(xiàn)

本病可發(fā)于任何年齡，年齡在4歲以上多見，女孩在1～2歲為發(fā)病高峰，男孩則在2歲與9歲兩個年齡組為發(fā)病高峰。根據(jù)起病最初6個月的臨床表現(xiàn)，可分3型。

1.全身型

可發(fā)生于任何年齡，發(fā)病高峰在5～10歲，無明顯性別差異。本型的特點(diǎn)為起病多急驟，伴有明顯的全身癥狀。

（1）發(fā)熱弛張型高熱是此型的特點(diǎn)，體溫每日波動于36℃～41℃之間，驟升驟降，一日內(nèi)可出現(xiàn)1～2次高峰，高熱時可伴有寒戰(zhàn)和全身中毒癥狀，如乏力、食欲減退、肌肉和關(guān)節(jié)疼痛等，熱退后患兒活動如常，無明顯痛苦。發(fā)熱可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，自然緩解后常復(fù)發(fā)。

（2）皮疹也是此型的典型癥狀，具有診斷意義，其特征為于發(fā)熱時出現(xiàn)，隨著體溫升降而出現(xiàn)或消退。皮疹呈淡紅色斑丘疹，可融合成片。可見于身體任何部位，但于胸部和四肢近端多見。

（3）關(guān)節(jié)癥狀關(guān)節(jié)炎是本病的主要癥狀之一，發(fā)生率在80%以上?？蔀槎嚓P(guān)節(jié)炎或少關(guān)節(jié)炎。常在發(fā)熱時加劇，熱退后減輕或緩解。以膝關(guān)節(jié)最常受累，手指關(guān)節(jié)、腕、肘、肩、踝關(guān)節(jié)也常受到侵犯。關(guān)節(jié)常表現(xiàn)為對稱性腫脹、壓痛和晨僵，反復(fù)發(fā)作數(shù)年后，可出現(xiàn)畸形。最常見的關(guān)節(jié)畸形是腕關(guān)節(jié)強(qiáng)直、掌指關(guān)節(jié)半脫位和手指“天鵝頸”樣畸形。

（4）肝脾及淋巴結(jié)腫大約半數(shù)病例有肝脾腫大，可伴有輕度肝功能異常，少數(shù)患兒可出現(xiàn)黃疸，體溫正常后肝脾可縮小。多數(shù)患兒可有全身淋巴結(jié)腫大，腸系膜淋巴結(jié)腫大時可出現(xiàn)腹痛。

（5）胸膜炎及心包炎約1/3患兒出現(xiàn)胸膜炎或心包炎，但無明顯癥狀。心肌也可受累，但罕見心內(nèi)膜炎。少數(shù)患兒伴有肺間質(zhì)損害。

（6）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀部分患兒出現(xiàn)腦膜刺激癥狀及腦病表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐、抽搐、腦脊液壓力增高及腦電圖改變。

2.多關(guān)節(jié)炎型

女孩多見，起病年齡有2個高峰，1～3歲和青春早期。受累關(guān)節(jié)≥5個，尤以指趾小關(guān)節(jié)受累比較突出。起病緩慢或急驟，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬、腫痛和局部發(fā)熱，一般很少發(fā)紅。通常從大關(guān)節(jié)開始，如膝、踝、肘，逐漸累及小關(guān)節(jié)，出現(xiàn)梭狀指。約1/2病兒頸椎關(guān)節(jié)受累，致頸部活動受限。顳頜關(guān)節(jié)受累造成咀嚼困難。少數(shù)發(fā)生環(huán)、杓（喉部軟骨）關(guān)節(jié)炎，致聲啞及喉喘鳴。晚期可出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)受累及股骨頭破壞，發(fā)生運(yùn)動障礙。關(guān)節(jié)癥狀反復(fù)發(fā)作、持續(xù)數(shù)年者關(guān)節(jié)僵直變形，關(guān)節(jié)附近肌肉萎縮。

3.少關(guān)節(jié)炎型

通常在1～3歲起病，受累關(guān)節(jié)不超過四個。膝關(guān)節(jié)最常受累，其次是踝關(guān)節(jié)，再次是手的小關(guān)節(jié)，但幾乎任何關(guān)節(jié)均可受累。約20%的少關(guān)節(jié)型JIA患兒發(fā)生虹膜睫狀體炎，抗核抗體陽性患兒更易發(fā)生。

檢查

JIA診斷主要依靠其臨床特征，實(shí)驗(yàn)室檢查的任何一個項(xiàng)目都不具備確診價值，但可幫助除外其他疾病。

1.類風(fēng)濕因子（RF）

60%的患者類風(fēng)濕因子高滴度升高，但RF陽性可見于如病毒性感染、結(jié)核等感染。類風(fēng)濕因子的效價與病程的進(jìn)展和治愈有一定的相關(guān)性，因此，臨床上會把類風(fēng)濕因子作為臨床觀察治療效果的重要指標(biāo)。但類風(fēng)濕因子不是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特異性診斷方法。

2.抗核抗體（ANA）

20%～30%患兒ANA檢測陽性，但JIA不同亞型中ANA陽性率差異較大。

3.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）

有報告稱JIA患者血清中ANCA檢測陽性率達(dá)35%，其中多關(guān)節(jié)炎型44%陽性，少關(guān)節(jié)炎型36%陽性，全身型僅16%陽性。

4.關(guān)節(jié)液分析

關(guān)節(jié)液分析不能確診JIA，但可以鑒別化膿性關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：化膿性關(guān)節(jié)炎液外觀呈混濁的綠，黃色，有大量的白細(xì)胞，以多形核細(xì)胞為主，痛風(fēng)在兒童少見。

5.滑膜組織學(xué)

組織學(xué)改變與其他風(fēng)濕性疾病相似，滑膜活檢可除外慢性化膿性關(guān)節(jié)炎，結(jié)核性關(guān)節(jié)炎及其他少見病如類肉瘤病，滑膜腫瘤等。

6.急性期反應(yīng)物

多數(shù)患者急性期反應(yīng)物增加，血沉明顯加快，但少關(guān)節(jié)型患者常例外，血沉多數(shù)正常，在多關(guān)節(jié)型和全身型患者中急性期反應(yīng)物檢測并無確診價值，適于病程中隨訪。

7.血常規(guī)

常見輕度貧血，全身型偶見重度貧血，外周血白細(xì)胞增加在全身型中尤為突出。

8.X線檢查

X線及其他成像技術(shù)可為判斷患者關(guān)節(jié)受損范圍提供幫助，疾病早期X線僅顯示軟組織腫脹，關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)附近呈現(xiàn)骨膜炎，晚期才能見到關(guān)節(jié)骨破壞。全身型胸部X線可有胸膜炎或心包炎所致心影擴(kuò)大，以及風(fēng)濕性肺病變。

9.骨核素掃描和磁共振（MRI）超聲波圖像

對診斷關(guān)節(jié)病變均有幫助，骨掃描有助于鑒別感染或發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，超聲波可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔滲出和滑膜增厚，MRI比普通X線檢查更敏感，可發(fā)現(xiàn)輕度骨質(zhì)破壞。

診斷

本病的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，凡全身癥狀或關(guān)節(jié)病變持續(xù)6周以上，能排除其他疾病者，可考慮本病。

根據(jù)本病臨床表現(xiàn)分為7型。

（1）全身型JIA

（2）少關(guān)節(jié)型JIA起病最初6個月，1～4個關(guān)節(jié)受累。

（3）多關(guān)節(jié)型JIA（RF陰性）起病最初6個月，5個關(guān)節(jié)受累，RF陰性。

（4）多關(guān)節(jié)型JIA（RF陽性）起病最初6個月，5個關(guān)節(jié)受累，RF陽性。

（5）銀屑病性JIA

（6）與附著點(diǎn)炎性反應(yīng)相關(guān)的關(guān)節(jié)炎

（7）未定類的JIA

鑒別診斷

以高熱，皮疹等全身癥狀為主者應(yīng)與全身感染（如敗血癥，結(jié)核和病毒感染），惡性?。ㄈ绨籽?，淋巴瘤及惡性網(wǎng)狀細(xì)胞增多癥以及其他惡性腫瘤等）相鑒別，以關(guān)節(jié)受累為主者，除了與風(fēng)濕熱，化膿性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)結(jié)核，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等鑒別外，還應(yīng)與系統(tǒng)性紅斑性狼瘡、混合性結(jié)締組織病、炎性腸病和銀屑病以及血管炎綜合征（過敏性紫癜，血清病，川崎?。┖喜㈥P(guān)節(jié)炎相鑒別。

并發(fā)癥

1.全身型

患兒可伴發(fā)脾腫大、淋巴結(jié)腫大、心包炎、胸膜炎、貧血、彌散性血管內(nèi)凝血、腸系膜淋巴結(jié)病變或腹膜炎、驚厥等，反復(fù)發(fā)作可致發(fā)育遲緩。

2.多關(guān)節(jié)型

患兒可伴發(fā)聲啞，喉喘鳴和飲食困難，類風(fēng)濕因子陽性多關(guān)節(jié)型JIA患兒可伴發(fā)類風(fēng)濕性血管炎，并發(fā)干燥綜合征及Fetly綜合征。

3.少關(guān)節(jié)型

患兒可因關(guān)節(jié)周圍組織攣縮，導(dǎo)致屈曲障礙，發(fā)生雙腿長度不等而呈跛行，可并發(fā)慢性虹膜睫狀體炎，繼發(fā)性青光眼，白內(nèi)障，導(dǎo)致嚴(yán)重視力障礙或失明，可伴發(fā)于強(qiáng)直性脊柱炎，炎癥性腸病和瑞特病等。

治療

1.一般治療

急性發(fā)熱期應(yīng)臥床休息，待病情好轉(zhuǎn)應(yīng)適當(dāng)活動，部分病例可進(jìn)行適當(dāng)體療或理療及功能鍛煉，以防止關(guān)節(jié)畸形。

2.非甾體抗炎藥

療效肯定，容易耐受。布洛芬為最常用的藥物，治療無效或不能耐受，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下?lián)Q用其他非類固醇抗炎藥。

3.腎上腺皮質(zhì)激素

全身應(yīng)用僅能改善癥狀，不能改變預(yù)后。對有嚴(yán)重關(guān)節(jié)外病變?nèi)缧陌?、胸膜炎、虹膜睫狀體炎者或疾病急性發(fā)作全身癥狀較重時短期使用。

4.免疫抑制劑

如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等，對嚴(yán)重病例不僅可抑制炎癥，加強(qiáng)激素療效，并可減少激素用量。

5.外科手術(shù)

疾病晚期關(guān)節(jié)畸形并功能障礙者，行關(guān)節(jié)置換術(shù)提高生活質(zhì)量。早期滑膜炎或嚴(yán)重滑膜炎藥物治療無效時，可行滑膜切除術(shù)。

預(yù)后

致殘率高，未經(jīng)治療者，兩年致殘率達(dá)50%，3年致殘率可達(dá)70%。