妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。輕型胎盤早剝主要癥狀為陰道流血，出血量一般較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯，貧血體征不顯著。重型胎盤早剝主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和（或）腰酸、腰痛，其程度因剝離面大小及胎盤后積血多少而不同，積血越多疼痛越劇烈。

病因

1.血管病變

胎盤早剝?cè)袐D并發(fā)妊娠期高血壓疾病、腎臟疾病，尤其已有全身血管病變者居多。當(dāng)?shù)淄懩ぢ菪?dòng)脈痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血壞死以致破裂出血，血液流至底蛻膜層形成血腫，導(dǎo)致胎盤自子宮壁剝離。

2.機(jī)械性因素

外傷（特別是腹部直接受撞擊或摔倒腹部直接觸地等）、胎位異常行外倒轉(zhuǎn)術(shù)矯正胎位、臍帶過短或臍帶繞頸、在分娩過程中胎先露部下降，均可能促使胎盤早剝。此外，雙胎妊娠的第一胎兒娩出過快或羊水過多于破膜時(shí)羊水流出過快，使子宮內(nèi)壓驟然降低，子宮突然收縮，也可導(dǎo)致胎盤自子宮壁剝離。

3.子宮靜脈壓突然升高

妊娠晚期或臨產(chǎn)后，孕產(chǎn)婦長時(shí)間仰臥位時(shí)，可發(fā)生仰臥位低血壓綜合征。此時(shí)由于巨大的妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降，而子宮靜脈卻瘀血，靜脈壓升高，導(dǎo)致蛻膜靜脈床淤血或破裂，導(dǎo)致部分或全部胎盤自子宮壁剝離。

4.吸煙

近10年的研究證實(shí)了吸煙與胎盤早剝的相關(guān)性，有報(bào)道吸煙使胎盤早剝發(fā)生危險(xiǎn)增加90%，并隨著每天吸煙數(shù)量的增加胎盤早剝發(fā)生的危險(xiǎn)性也增加。吸煙使血管發(fā)生退行性變而增加了毛細(xì)血管的脆性，并且尼古丁對(duì)血管收縮的影響以及血清中一氧化碳結(jié)合蛋白濃度升高均可導(dǎo)致血管痙攣缺血，從而誘發(fā)胎盤早剝。

5.胎膜早破

國內(nèi)外很多研究報(bào)道了胎膜早破與胎盤早剝的相關(guān)性。胎膜早破孕婦發(fā)生胎盤早剝的危險(xiǎn)性較無胎膜早破者增加3倍，其發(fā)生的機(jī)制不明確，可能與胎膜早破后伴發(fā)絨毛膜羊膜炎有關(guān)。

6.濫用可卡因

有報(bào)道指出，在妊娠期間濫用可卡因50例孕婦，其中8例死胎是由于胎盤早剝引起的。另有報(bào)道112例孕婦在孕期濫用可卡因，結(jié)果發(fā)生胎盤早剝者占13%。

7.孕婦年齡及產(chǎn)次

孕婦年齡與胎盤早剝發(fā)生有關(guān)，但有學(xué)者報(bào)道產(chǎn)次比年齡更傾向于與胎盤早剝有關(guān)。隨著產(chǎn)次的增加，發(fā)生胎盤早剝的危險(xiǎn)性呈幾何級(jí)數(shù)增加。

臨床表現(xiàn)

1.輕型胎盤早剝

以外出血為主，胎盤剝離面通常不超過胎盤的1/3，多見于分娩期。主要癥狀為陰道流血，出血量一般較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯，貧血體征不顯著。若發(fā)生于分娩期則產(chǎn)程進(jìn)展較快。腹部檢查：子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多則胎心率可有改變，壓痛不明顯或僅有輕度局部（胎盤早剝處）壓痛。產(chǎn)后檢查胎盤，可見胎盤母體面上有凝血塊及壓跡。有時(shí)癥狀與體征均不明顯，只在產(chǎn)后檢查胎盤時(shí)，胎盤母體面有凝血塊及壓跡，才發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。

2.重型胎盤早剝

以內(nèi)出血為主，胎盤剝離面超過胎盤的1/3，同時(shí)有較大的胎盤后血腫，多見于重度妊高征。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和（或）腰酸、腰痛，其程度因剝離面大小及胎盤后積血多少而不同，積血越多疼痛越劇烈。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐，以至面色蒼白、出汗、脈弱及血壓下降等休克征象。可無陰道流血或僅有少量陰道流血，貧血程度與外出血量不相符。腹部檢查：觸診子宮硬如板狀，有壓痛，尤以胎盤附著處最明顯。若胎盤附著于子宮后壁，則子宮壓痛多不明顯。子宮比妊娠周數(shù)大，且隨胎盤后血腫的不斷增大，宮底隨之升高，壓痛也更明顯。偶見宮縮，子宮處于高張狀態(tài)，間歇期不能很好放松，因此胎位觸不清楚。若胎盤剝離面超過胎盤的1/2或以上，胎兒多因嚴(yán)重缺氧而死亡，故重型患者的胎心多已消失。

檢查

1.B型超聲檢查

對(duì)可疑及輕型患者行B型超聲檢查，可確定有無胎盤早剝及估計(jì)剝離面大小。若有胎盤后血腫，超聲聲像圖顯示胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)液性暗區(qū)，界限不太清楚。對(duì)可疑及輕型有較大幫助。重型患者的B超聲像圖則更加明顯，除胎盤與宮壁間的液性暗區(qū)外，還可見到暗區(qū)內(nèi)有時(shí)出現(xiàn)光點(diǎn)反射（積血機(jī)化）、胎盤絨毛板向羊膜腔凸出以及胎兒的狀態(tài)（有無胎動(dòng)及胎心搏動(dòng)）。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

主要了解患者貧血程度及凝血功能。血常規(guī)檢查了解患者貧血程度；尿常規(guī)了解腎功能情況及尿蛋白情況。重型胎盤早剝可能并發(fā)DIC，應(yīng)進(jìn)行有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括DIC的篩選試驗(yàn)（如血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原測(cè)定和3P試驗(yàn)）以及纖溶確診試驗(yàn)（如Fi試驗(yàn)即FDP免疫試驗(yàn)、凝血酶時(shí)間及優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間等）。

3.產(chǎn)檢

診斷

診斷主要根據(jù)病史、臨床癥狀及本征。輕型胎盤早剝由于癥狀與體征不夠典型，診斷往往有一定困難，應(yīng)仔細(xì)觀察與分析，并借B型超聲檢查來確定。重型胎盤早剝的癥狀與體征比較典型，診斷多無困難。確診重型胎盤早剝的同時(shí)，尚應(yīng)判斷其嚴(yán)重程度，必要時(shí)進(jìn)行上述的實(shí)驗(yàn)室檢查，確定有無凝血功能障礙及腎衰竭等并發(fā)癥，以便制定合理的處理方案。

鑒別診斷

1.前置胎盤

輕型胎盤早剝也可為無痛性陰道出血，體征不明顯，行B型超聲檢查確定胎盤下緣，即可確診。子宮后壁的胎盤早剝，腹部體征不明顯，不易與前置胎盤區(qū)別，B超檢查亦可鑒別。重型胎盤早剝的臨床表現(xiàn)極典型，不難與前置胎盤相鑒別。

2.先兆子宮破裂

常發(fā)生于分娩過程中，出現(xiàn)強(qiáng)烈宮縮、下腹疼痛拒按、煩躁不安、少量陰道流血、有胎兒窘迫征象等。以上臨床表現(xiàn)與重型胎盤早剝較難區(qū)別。但先兆子宮破裂多有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮產(chǎn)史，檢查可發(fā)現(xiàn)子宮病理縮復(fù)環(huán)，導(dǎo)尿有肉眼血尿等，而胎盤早剝常是重度妊高征患者，檢查子宮呈板樣硬。

治療

1.糾正休克

患者入院時(shí)，情況危重、處于休克狀態(tài)者，應(yīng)積極補(bǔ)充血容量，糾正休克，盡快改善患者狀況。輸血必須及時(shí)，盡量輸新鮮血，既能補(bǔ)充血容量，又可補(bǔ)充凝血因子。

2.及時(shí)終止妊娠

胎盤早剝危及母兒的生命安全，母兒的預(yù)后與處理是否及時(shí)有密切關(guān)系。胎兒未娩出前，胎盤可能繼續(xù)剝離，難以控制出血，持續(xù)時(shí)間越長，病情越嚴(yán)重，并發(fā)凝血功能障礙等合并癥的可能性也越大。因此，一旦確診，必須及時(shí)終止妊娠。終止妊娠的方法根據(jù)胎次、早剝的嚴(yán)重程度，胎兒宮內(nèi)狀況及宮口開大等情況而定。

（1）經(jīng)陰道分娩 經(jīng)產(chǎn)婦一般情況較好，出血以顯性為主，宮口已開大，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能迅速分娩者，可經(jīng)陰道分娩，先行破膜，使羊水緩慢流出，縮減子宮容積，必要時(shí)配合靜脈滴注催產(chǎn)素縮短產(chǎn)程。分娩過程中，密切觀察患者的血壓、脈搏、宮底高度、宮縮情況及胎心等的變化。

（2）剖宮產(chǎn) 重型胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者；胎盤早剝雖屬輕型，但有胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；重型胎盤早剝，胎兒已死，產(chǎn)婦病情嚴(yán)重凝血功能障礙，多臟器功能不全。術(shù)中取出胎兒、胎盤后，應(yīng)及時(shí)行宮體肌注宮縮劑、按摩子宮，一般均可使子宮收縮良好，控制出血。若發(fā)現(xiàn)為子宮胎盤卒中，同樣經(jīng)注射宮縮劑及按摩等積極處理后，宮縮多可好轉(zhuǎn)，出血亦可得到控制。若子宮仍不收縮，出血多且血液不凝，出血不能控制時(shí)，則應(yīng)在輸入新鮮血的同時(shí)行子宮切除術(shù)。

3.防止產(chǎn)后出血

胎盤早剝患者容易發(fā)生產(chǎn)后出血，故在分娩后應(yīng)及時(shí)應(yīng)用子宮收縮劑如催產(chǎn)素、麥角新堿等，并按摩子宮。若經(jīng)各種措施仍不能控制出血，子宮收縮不佳時(shí)，須及時(shí)作子宮切除術(shù)。若大量出血且無凝血塊，應(yīng)考慮為凝血功能障礙，并按凝血功能障礙處理。

（1）輸新鮮血 及時(shí)、足量輸入新鮮血液是補(bǔ)充血容量及凝血因子的有效措施。庫存血若超過4小時(shí)，血小板功能即受破壞，效果差。

（2）輸纖維蛋白原 若血纖維蛋白原低，同時(shí)伴有活動(dòng)出血，且血不凝，經(jīng)輸入新鮮血等效果不佳時(shí)，可靜脈滴注纖維蛋白原。通常給予3～6g纖維蛋白原即可收到較好效果。

（3）輸新鮮血漿 新鮮冰凍血漿療效僅次于新鮮血，盡管缺少紅細(xì)胞，但含有凝血因子，一般1L新鮮冰凍血漿中含纖維蛋白原3g，且可將Ⅴ、Ⅷ因子提高到最低有效水平。

（4）肝素 適用于DIC高凝階段及不能直接去除病因者。胎盤早剝患者DIC的處理主要是終止妊娠以中斷凝血活酶繼續(xù)進(jìn)入血內(nèi)。對(duì)于處于凝血障礙的活動(dòng)性出血階段，應(yīng)用肝素可加重出血，故一般不主張應(yīng)用肝素治療。

（5）抗纖溶劑 6-氨基已酸等能抑制纖溶系統(tǒng)的活動(dòng)，若仍有進(jìn)行性血管內(nèi)凝血時(shí)，用此類藥物可加重血管內(nèi)凝血，故不宜使用。若病因已去除，DIC處于纖溶亢進(jìn)階段，出血不止時(shí)則可應(yīng)用。

4.預(yù)防腎功能衰竭

在處理過程中，應(yīng)隨時(shí)注意尿量，若每小時(shí)尿量少于30mL，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量；少于17mL或無尿時(shí)，應(yīng)考慮有腎功能衰竭的可能，可用20%甘露醇快速靜脈滴注，或速尿靜脈推注，必要時(shí)可重復(fù)使用，一般多能于1～2日內(nèi)恢復(fù)。經(jīng)處理尿量在短期內(nèi)不見增加，血尿素氮、肌酐、血鉀等明顯增高，CO2結(jié)合力下降，提示腎功能衰竭情況嚴(yán)重，出現(xiàn)尿毒癥，此時(shí)應(yīng)進(jìn)行透析療法，以搶救產(chǎn)婦生命。

預(yù)后

胎盤早剝的預(yù)后與胎盤早剝的類型、是否有妊娠期高血壓疾病有關(guān)。引產(chǎn)早期發(fā)現(xiàn)，正確處理與預(yù)后有關(guān)。

預(yù)防

1.妊娠中晚期容易發(fā)生妊娠高血壓綜合癥，孕婦一旦出現(xiàn)高血壓、水腫和蛋白尿癥狀，應(yīng)積極去醫(yī)院及早治療。

2.孕期行走要小心，特別是上下階梯時(shí)，不要去擁擠場(chǎng)合，避免坐公交車，也不要開車，以免摔倒或使腹部受到撞擊和擠壓。

3.產(chǎn)前檢查可及早發(fā)現(xiàn)異常，處理羊水過多或雙胎分娩時(shí)。避免宮腔內(nèi)壓驟然降低。如果出現(xiàn)胎盤早剝，通過超聲波檢查可早期發(fā)現(xiàn)，盡快采取相應(yīng)對(duì)策。

4.在妊娠過程中特別是妊娠晚期，避免仰臥位及腹部外傷；出現(xiàn)突發(fā)性腹痛和陰道流血應(yīng)馬上就診。一旦確定胎盤早剝應(yīng)迅速終止妊娠，爭(zhēng)取在胎盤早剝6小時(shí)內(nèi)結(jié)束分娩。