子宮癌類型

子宮癌是發(fā)生在子宮部位的一系列的惡性腫瘤，最為常見的子宮內(nèi)出現(xiàn)的癌癥是子宮內(nèi)膜癌和子宮頸癌，這兩種癌癥的病變細(xì)胞不同，在治療上存在差異。治療要首先判斷患者是哪個(gè)類型的子宮癌。這里主要講子宮體癌。

子宮內(nèi)膜癌是起源于子宮內(nèi)膜腺體的惡性腫瘤，又稱子宮體癌，是常見婦科惡性腫瘤之一，好發(fā)于更年期和絕經(jīng)期，多見于未婚、少產(chǎn)、肥胖伴高血壓病、糖尿病的婦女。大多數(shù)子宮癌在子宮內(nèi)膜出現(xiàn)，叫子宮內(nèi)膜癌。惡性度更高的子宮肉瘤發(fā)生在子宮壁肌層，發(fā)病總數(shù)在所有病例（僅為子宮內(nèi)膜癌）中不足5%。如不治療，子宮內(nèi)膜癌能穿透子宮壁侵犯膀胱或直腸，或擴(kuò)散到陰道、輸卵管、卵巢或更遠(yuǎn)的器官。幸運(yùn)的是子宮內(nèi)膜癌生長緩慢，常在遠(yuǎn)處擴(kuò)散前被確診。

子宮癌國際分級

1975年世界衛(wèi)生組織提出單純性子宮內(nèi)膜腺癌的組織學(xué)分級法：

Ⅰ級：為高度分化癌，常局限于子宮內(nèi)膜，偶見單層或復(fù)層乳頭樣上皮，排列不整齊，可呈塊狀，間質(zhì)減少。

Ⅱ級：為中度分化癌，腺體輪廓欠清晰，一部分呈癌塊狀；細(xì)胞極向消失，核分裂常見。

Ⅲ級：為低分化癌，腺體結(jié)構(gòu)消失，以癌塊為主，有時(shí)須經(jīng)結(jié)締組織染色方可與肉瘤區(qū)別；成堆的癌細(xì)胞侵蝕間質(zhì)并深入肌層。

Ⅳ級：為顯著未分化癌，癌細(xì)胞幼稚，缺乏分化或不典型分化，有絲分裂象明顯。

組織學(xué)分級有顯著預(yù)后意義，分級越高，預(yù)后越差。

子宮體癌病因

子宮內(nèi)膜癌發(fā)病一般認(rèn)為與雌激素有關(guān)。子宮內(nèi)膜癌的敏感性與子宮內(nèi)膜中未被孕激素拮抗的雌激素水平有關(guān)，理由是簡單的：隨著細(xì)胞快速分裂，癌細(xì)胞突變的機(jī)會(huì)增加，當(dāng)雌激素刺激細(xì)胞分裂時(shí)，孕激素抑制細(xì)胞分裂。對絕經(jīng)后婦女用激素來替代療法，采用劑量雌孕激素結(jié)合的劑型，這樣減少子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。然而，采用激素替代療法的婦女，應(yīng)定期檢查，以發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌的征兆。

子宮癌的發(fā)病因素至今尚不明確，認(rèn)為是多因素協(xié)同綜合作用的結(jié)果，性混亂（包括男、女雙方）、初次性交年齡小，婚產(chǎn)因素、宮頸糜爛、病毒感染（HSV－2，HPV）等為子宮癌的高危因素，國外報(bào)道15歲以前開始性生活或有6個(gè)以上性伴侶者，子宮癌的發(fā)病危險(xiǎn)增加10倍。

在生育期婦女，子宮內(nèi)膜每個(gè)月都增厚，準(zhǔn)備接受一個(gè)受精卵，如果卵子未受精，子宮內(nèi)膜的外層組織和血管剝脫，通過月經(jīng)排出，良惡性腫瘤都能影響子宮，子宮壁肌瘤是良性瘤，非癌前病變，有肌瘤的婦女不增加子宮癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。子宮內(nèi)膜增殖是最嚴(yán)重的良性病，在一些婦女，它可以發(fā)展為子宮癌。

子宮癌的高發(fā)者包括初潮早、晚絕經(jīng)的絕經(jīng)后婦女；患有肥胖癥、糖尿病或者高血壓；生育少或未生育；不育；月經(jīng)不規(guī)則，或子宮內(nèi)膜增殖。為治療乳腺癌而服用三苯氧胺的婦女，發(fā)病的危險(xiǎn)很小。但是服用避孕藥的婦女比不服藥的絕經(jīng)后婦女，幾乎有一半的人易發(fā)展為子宮癌。

第一，子宮癌的形成，最常見的原因就是不當(dāng)?shù)男陨?。?bào)告指出沒有性生活的女性，通常幾乎不會(huì)產(chǎn)生子宮癌，而愈早有不當(dāng)?shù)男陨?，往后就容易產(chǎn)生子宮癌。而在性伴侶方面，女性若有2個(gè)以上的男性伴侶，其患子宮癌的機(jī)率更是有顯著的增加。

第二，子宮頸發(fā)炎，若有長期子宮頸的損傷、破皮、糜爛、發(fā)炎，都可能轉(zhuǎn)變?yōu)樵缙诘淖訉m癌細(xì)胞。

第三，性病的感染，通常代表性生活較復(fù)雜，相對的罹患子宮癌的機(jī)率也會(huì)較高。

第四，35～45歲是子宮癌的好發(fā)年齡。

第五，子宮癌本身與種族并沒有太大的關(guān)聯(lián)。一般通常認(rèn)為社會(huì)與經(jīng)濟(jì)地位較低的女性較易得到子宮癌，但其真正的因素應(yīng)該是較早有性經(jīng)驗(yàn)，與經(jīng)濟(jì)收入與社會(huì)地位本身并沒有直接的相關(guān)聯(lián)性。

第六，荷爾蒙分泌失調(diào)不是由月經(jīng)引起的，它跟生理、心理、環(huán)境、遺傳等多種因素有關(guān)。最后，癌癥與生活環(huán)境、習(xí)慣有關(guān)，如果女性朋友在經(jīng)期不注意生活習(xí)慣，易致瘀血內(nèi)停，日久可引發(fā)病變，但不一定就會(huì)癌變。

子宮體癌癥狀

極早期患者可無明顯癥狀，僅在普查或其他原因作婦科檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。一旦出現(xiàn)癥狀，則多表現(xiàn)為：

子宮出血：絕經(jīng)期前后的不規(guī)則陰道出血是子宮內(nèi)膜癌的主要癥狀，常為少量至中等量出血，很少為大量出血。不僅較年輕或近絕經(jīng)期患者易誤認(rèn)為月經(jīng)不調(diào)，不及時(shí)就診，即使醫(yī)生亦往往疏忽。個(gè)別也有月經(jīng)周期延遲者，但表現(xiàn)不規(guī)律。在絕經(jīng)后患者多表現(xiàn)為持續(xù)或間斷性陰道出血。子宮內(nèi)膜癌患者一般無接觸性出血。晚期出血中可雜有爛肉樣組織。

陰道排液：因腺癌生長于宮腔內(nèi)，感染機(jī)會(huì)較宮頸癌少，故在初期可能僅有少量血性白帶，但后斯發(fā)生感染、壞死，則有大量惡臭的膿血樣液體排出。有時(shí)排液可夾雜癌組織的子宮癌小碎片。倘若宮頸腔積膿，引起發(fā)燒、腹痛、白細(xì)胞增多。一般情況也迅速惡化。

疼痛：由于癌腫及其出血與排液的瘀積，刺激子宮不規(guī)則收縮而引起陣發(fā)性疼痛，約占10～46%。這種癥狀多半發(fā)生在晚期。如癌組織穿透漿膜或侵蝕宮旁結(jié)締組織、膀胱、直或壓迫其他組織也可引起疼痛，往往呈頑固性和進(jìn)行性加重；且多從腰骶部、下腹向大腿及膝放射。

其他：晚期患者自己可觸及下腹部增大的子宮或/及鄰近組織器官可致該側(cè)下肢腫痛，或壓迫輸尿管引起該側(cè)腎盂輸尿管積水或致腎臟萎縮；或出現(xiàn)貧血、消瘦、發(fā)熱、惡液質(zhì)等全身衰竭表現(xiàn)。

子宮內(nèi)膜癌發(fā)生年齡較晚，合并妊娠似不可能，但文獻(xiàn)曾有個(gè)別合并妊娠或輸卵管妊娠的病例報(bào)道。不規(guī)則陰道出血，出血可于任何時(shí)間出現(xiàn)，行激素治療者除外。如果行激素替代治療的絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)陰道出血，類似于月經(jīng)，則預(yù)示著子宮癌的可能。因此，若有任何不正常的陰道出血或出血量多，應(yīng)及早到醫(yī)院診治。

陰道分沁物，呈粉色、褐色、水樣或粘稠狀，有異味。經(jīng)盆腔檢查發(fā)現(xiàn)子宮增大。

體重下降，虛弱，下腹、背部及腿部疼痛。這種情況發(fā)生在癌腫轉(zhuǎn)移或擴(kuò)散時(shí)。

子宮體癌治療

治療半年以手術(shù)為主輔，以放射治療、化學(xué)治療、孕酮抗雌激素等藥物為輔，若能早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期正確治療效果較好。復(fù)發(fā)多在3～5年內(nèi)也，有遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)，所以需要長期隨訪。但是子宮癌在早期發(fā)現(xiàn)，可以及早治療，痊愈的機(jī)會(huì)比較高。

決定最佳的治療方式前必須考慮很多因素，包括腫瘤大小，病患年齡及整體健康狀況還有早期晚期等等。一般的子宮頸癌惡性程度高，70%的患者在確診時(shí)已屬晚期。子宮頸癌治療的方式包括外科手術(shù)切除、中醫(yī)藥、放射線治療及化學(xué)治療等方法。對Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的患者均不宜手術(shù)治療。手術(shù)后也容易轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。

子宮體癌的治療以手術(shù)為主，可輔助放療和化療。手術(shù)范圍及放療、化療的合理選擇，直接取決于影響其預(yù)后的諸因素。對腺瘤樣增生或0期病變的治療取決于患者的年齡和生育要求。對于要求保留生育能力的年齡患者，近年來已證明通過恢復(fù)排卵，使子宮內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)為分泌期可使病變消失。但由于致病因素可能依然存在，故對這些婦女應(yīng)進(jìn)行定期隨訪。對于已超出生育年齡的腺瘤樣增生患者，子宮切除是首選療法。

手術(shù)治療

目前已形成較為一致性意見，即大多數(shù)Ⅰ期和Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌能通過手術(shù)治愈。對于Ⅰa期G1癌可通過全子宮加雙附件切除治愈。

Ⅰ期低分化癌（G2和G3）以全子宮加雙側(cè)附件切除并結(jié)合放療的效果比單純手術(shù)為好。當(dāng)子宮腔直徑>10cm時(shí)，亦以此結(jié)合療法為宜。

Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌的處理基本同宮頸癌，即行廣泛性子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除。但現(xiàn)今報(bào)道的最佳結(jié)果乃是通過體外和腔內(nèi)放射后行子宮切除的綜合治療。這可能由于宮體癌一般發(fā)展較緩慢，大多數(shù)病灶仍局限于子宮，即使可能轉(zhuǎn)移至宮旁和盆腔淋巴結(jié)者，以術(shù)前放療可望殺滅癌瘤，并能縮減宮體部癌瘤，隨后即使手術(shù)不盡廣泛亦能根治；另方面，宮體癌的多數(shù)患者已年過半百，許多是肥胖者，且有重要內(nèi)科合并癥如糖尿病、高血壓等使其不適宜更廣泛子宮切除及區(qū)域淋巴結(jié)切除術(shù)，故術(shù)前結(jié)合放療有其輔助效用。

放射治療

對于放療的效果及應(yīng)用方式等仍存有爭議。但一般認(rèn)為，對Ⅰ期Ⅰ級，無肌層侵犯，單純手術(shù)即可。對于Ⅰ期低分化癌（Ⅱ、Ⅲ級），肌層侵犯>1/2，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者以及Ⅱ期內(nèi)膜癌，目前多采用術(shù)前腔內(nèi)鐳療后再行全子宮加雙側(cè)附件切除及術(shù)后輔助體外照射。

治療Ⅰ期內(nèi)膜癌還須依據(jù)病理分化、腫瘤浸潤肌層深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和腹腔脫落細(xì)胞是否陽性，從而考慮綜合放射治療為宜，以提高治愈率。另外，單純放療或化療結(jié)合多用于年老患者，有手術(shù)禁忌證者以及少數(shù)晚期病變伴多器官受累者或不能切除的腫瘤所致出血的姑息治療。

晚期癌及復(fù)發(fā)癌的治療：Ⅲ、Ⅳ期癌多不通過手術(shù)徹底切除，目前一般采用放射治療（腔內(nèi)鐳療加體外照射）及化療。子宮內(nèi)膜癌最常見的復(fù)發(fā)部位是盆腔、陰道穹窿部及隔。若為盆腔復(fù)發(fā)者，子宮切除術(shù)后未行放射的病人，此時(shí)應(yīng)首先放療，即包括全盆腔體外照射和陰道內(nèi)置鐳或銫治療。

激素和化學(xué)治療

如前所述，孕激素能使異常增生的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄诨蛭s性子宮內(nèi)膜，從而可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜腺瘤樣增生或腺瘤的萎縮、逆轉(zhuǎn)。約1/3的晚期或復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌患者對孕激素制劑有效，尤其對肺轉(zhuǎn)移者效果最好，約35%患者有顯著反應(yīng)。但對盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)或持續(xù)存在的病狀效果不佳。

孕激素治療的最大優(yōu)點(diǎn)是不良反應(yīng)小，特別是無一般化療藥物抑制骨髓的嚴(yán)重不良反應(yīng)，且應(yīng)用方便，不需住院治療，但偶有注射部位疼痛、發(fā)紅者，少數(shù)患者有輕度浮腫、血壓升高、痤瘡及孕腺癤腫等，但均能耐受，故患者樂于接受。肝功能障礙患者忌用。

孕激素治療和其他細(xì)胞毒性抗癌藥化療一樣視為姑息性而不是根治性的。目前最常用的孕激素制劑有17-羥基孕酮或已酸孕酮和醋酸甲地孕酮。最新資料顯示，雌激素拮抗劑對原發(fā)腫瘤為雌激素受體陽性的復(fù)發(fā)病變有效，或當(dāng)孕激素治療失敗，應(yīng)用此藥有效。

動(dòng)脈介入治療

經(jīng)動(dòng)脈介入化療后，在病理切片中可觀察到：癌巢中多見癌細(xì)胞不同程度的壞死、退變、轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)也有同131~樣改變。 此外，在癌周間質(zhì)中免疫細(xì)胞增生活躍。認(rèn)為經(jīng)髂內(nèi)動(dòng)脈化療，在子宮、陰道及其周圍軟組織能獲取較高的藥物濃度，有效地殺死腫瘤細(xì)胞，使腫瘤縮小，栓塞治療可提高手術(shù)切除率，對機(jī)體免疫系統(tǒng)影響小，并可控制術(shù)中癌細(xì)胞的播散和轉(zhuǎn)移。有人在切片中可見遲變的癌巢周圍有灶性結(jié)締組織增生及免疫細(xì)胞增強(qiáng)的反應(yīng)，認(rèn)為介入治療可以直接影響患者的預(yù)后。

子宮癌預(yù)防

子宮癌的發(fā)生和早婚、早產(chǎn)、多產(chǎn)、性衛(wèi)生差、炎癥和宮頸糜爛等因素有密切關(guān)系。因此，計(jì)劃生育、衛(wèi)生宣教、婦女保健、婦女疾病普查及積極治療宮頸炎和宮頸不典型增生，都能起預(yù)防子宮癌發(fā)病的作用。

改變不良的生活方式：高脂肪、高熱量的食物加上缺少運(yùn)動(dòng)，對人們的身體健康非常不利。這一點(diǎn)，在子宮癌預(yù)防中也是相當(dāng)重要的。在子宮癌預(yù)防中，保持無菌的生活環(huán)境，有性生活的女性應(yīng)該保持乾凈清爽的床單，在子宮癌預(yù)防中，平時(shí)應(yīng)注意外陰及內(nèi)褲的清潔，注意經(jīng)期衛(wèi)生，不要性紊亂也能有效地降低宮頸癌的發(fā)病率。