一、子宮體癌病因

子宮內(nèi)膜癌的病因不十分清楚。多數(shù)作者認(rèn)為內(nèi)膜癌有兩種類型，可能有兩種發(fā)病機(jī)制。一類較年輕些，在無孕酮拮抗的雌激素長期作用下，子宮內(nèi)膜發(fā)生增生性改變，最后導(dǎo)致癌變，但腫瘤分化較好;另一類發(fā)病機(jī)制不清楚，可能與基因變異有關(guān)，多見于絕經(jīng)后老年人，體型瘦，雌激素水平不高。在癌灶周圍可以是萎縮的子宮內(nèi)膜，腫瘤惡性度高，分化差，預(yù)后不良。

前一類占子宮內(nèi)膜癌的大多數(shù)，長期的無孕酮拮抗的雌激素刺激可能是主要發(fā)病因素。許多年前，人們就知道，給實(shí)驗(yàn)動(dòng)物雌激素，觀察到子宮內(nèi)膜細(xì)胞有絲分裂增多，可引起子宮內(nèi)膜由增生過長到內(nèi)膜癌的演變，而給予孕激素則可減少內(nèi)膜細(xì)胞的有絲分裂。長期持續(xù)的雌激素刺激 子宮內(nèi)膜在雌激素的長期持續(xù)刺激、又無孕激素拮抗，可發(fā)生子宮內(nèi)膜增生癥，也可癌變。體制因素 內(nèi)膜癌易發(fā)生在肥胖，高血壓，糖尿病，不孕或不育及絕經(jīng)的婦女。遺傳因素 約20%內(nèi)膜癌患者有家族史。目前，對子宮內(nèi)膜癌的病因仍不十分清楚，根據(jù)臨床資料與流行病學(xué)研究結(jié)果，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生機(jī)制可分為兩類：雌激素依賴型和非雌激素依賴型。

二、子宮體癌癥狀

癥狀

極早期無明顯癥狀，以后出現(xiàn)陰道流血、陰道排液，疼痛等。

1、陰道流血：主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血，量一般不多。尚未絕經(jīng)者可表現(xiàn)為月經(jīng)增多、經(jīng)期延長或月經(jīng)紊亂。

2、陰道排液：多為血性液體或漿液性分泌物，合并感染則有膿血性排液，惡臭。因陰道排液異常就診者約占25%。

3、下腹疼痛及其他：若癌腫累及宮頸內(nèi)口，可引起宮腔積膿，出現(xiàn)下腹脹痛及痙攣樣疼痛，晚期浸潤周圍組織或壓迫神經(jīng)可引起下腹及腰骶部疼痛。晚期可出現(xiàn)貧血、消瘦及惡病質(zhì)等相應(yīng)癥狀。

體征

早期子宮內(nèi)膜癌婦科檢查可無異常發(fā)現(xiàn)。晚期可有子宮明顯增大，合并宮腔積膿時(shí)可有明顯觸痛，宮頸管內(nèi)偶有癌組織脫出，觸之易出血。癌灶浸潤周圍組織時(shí)，子宮固定或在宮旁捫及不規(guī)則結(jié)節(jié)狀物。

根據(jù)以上癥狀，再進(jìn)行輔助檢查，是否為子宮內(nèi)膜癌多可確診。因此婦女應(yīng)隨時(shí)注意自己月經(jīng)的變化，注意陰道分泌物的性狀，一旦出現(xiàn)癥狀，及早到醫(yī)院檢查。

臨床分期

國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)規(guī)定，于1989年10月以前對子宮內(nèi)膜癌按1971年之規(guī)定進(jìn)行臨床分期，對無法手術(shù)而行單純放療者，或先放療后手術(shù)者仍用1971年臨床分期。

三、子宮體癌檢查診斷

1、宮腔鏡檢查 目前宮腔鏡檢查已較廣泛地用于子宮內(nèi)膜病變的診斷，國內(nèi)以纖維宮腔鏡應(yīng)用最廣泛。經(jīng)絕后陰道流血患者中約20%為子宮內(nèi)膜癌，應(yīng)用宮腔鏡可直接觀察宮頸管及宮腔情況，發(fā)現(xiàn)病灶并準(zhǔn)確取活檢，可提高活檢確診率，避免常規(guī)診刮漏診，并可提供病變范圍、宮頸管有無受累等信息，協(xié)助術(shù)前正確進(jìn)行臨床分期。但因?qū)m腔鏡檢查時(shí)多要注入膨?qū)m液，有可能經(jīng)輸卵管流入盆腔內(nèi)，導(dǎo)致癌細(xì)胞擴(kuò)散，影響預(yù)后，此點(diǎn)應(yīng)引起注意。

2、膀胱鏡、直腸鏡檢查 對有否腫瘤侵犯有重要意義，但應(yīng)有活檢證實(shí)，才能確診為膀胱或直腸受累。

3、淋巴造影、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)及磁共振檢查(MRI) 淋巴轉(zhuǎn)移為子宮內(nèi)膜癌主要播散途徑。文獻(xiàn)報(bào)道Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌淋巴轉(zhuǎn)移率為10.6%，Ⅱ期為36.5%。淋巴造影可用在術(shù)前檢查預(yù)測淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，但操作較復(fù)雜，穿刺困難，臨床上較難以推廣應(yīng)用。自1989年FIG0新手術(shù)-病理分期應(yīng)用后，由手術(shù)病理檢查確定淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，能準(zhǔn)確判斷預(yù)后，淋巴造影選用范圍已比以前更小。CT、MRI等主要用于了解宮腔、宮頸病變，肌層浸潤深度、淋巴結(jié)有無長大(2cm以上)等，由于其費(fèi)用昂貴，尚未作為常規(guī)檢查使用。目前認(rèn)為MRI從影像學(xué)上提供子宮肌層浸潤、腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移等價(jià)值較大，可用以指導(dǎo)治療(FIGO，2003)。

4、B型超聲檢查 近年來B型超聲檢查發(fā)展較快，特別是經(jīng)陰道B型超聲檢查的廣泛應(yīng)用于婦科臨床(transvaginal ultransound examination，TVB)，在輔助診斷子宮內(nèi)膜病變方面有一定的進(jìn)展。經(jīng)陰道B超檢查可了解子宮大小、宮腔形狀、宮腔內(nèi)有無贅生物、子宮內(nèi)膜厚度、肌層有無浸潤及深度(Sahakian，1991)，為臨床診斷及病理取材(宮腔活檢，或診刮)提供參考。經(jīng)絕后婦女子宮出血，可根據(jù)經(jīng)陰道B超檢查結(jié)果選擇進(jìn)一步確診方法。

四、子宮體癌治療護(hù)理

手術(shù)治療

1、手術(shù)目的及術(shù)式選擇：手術(shù)目的有兩方面，一是進(jìn)行手術(shù)-病理分期(surgical pathologic staging)，探查確定病變的真實(shí)范圍及確定預(yù)后相關(guān)的重要因素，其二是切除癌變子宮及其他有可能存在轉(zhuǎn)移病灶(包括附件，腹膜后淋巴結(jié)等)。子宮內(nèi)膜癌臨床分期的不準(zhǔn)確性是選擇適宜治療的障礙，也是過去多年來導(dǎo)致過治或治療不足的主要原因。

2、術(shù)式選擇依據(jù)：

術(shù)前臨床分期包括婦科檢查、分段診刮病理檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查及其他輔助檢查。

術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)：包括腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查、可疑病變部位活檢及冰凍切片(frozen section)檢查、剖視子宮肉眼檢查癌灶大小、部位、肌層浸潤深度、宮頸管有無受累及冰凍切片檢查結(jié)果。

患者年齡，全身健康狀況及有無內(nèi)科合并癥，綜合考慮決定手術(shù)范圍。

3、各期手術(shù)治療

放射治療

放射治療(radiation therapy)是治療子宮內(nèi)膜癌有效的方法之一，但單純的放射治療Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌的5年生存率僅為52%，療效明顯低于手術(shù)治療或手術(shù)與放射聯(lián)合治療的5年生存率，平均低20%。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為單純放射治療僅用于有手術(shù)禁忌證的患者或無法手術(shù)切除晚期子宮內(nèi)膜癌患者，近20年來由于對子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移途徑及預(yù)后相關(guān)因素研究的深入及放射治療技術(shù)的進(jìn)展，已證實(shí)手術(shù)與放射聯(lián)合治療可明顯降低局部復(fù)發(fā)，提高生存率，對子宮內(nèi)膜癌放射治療已進(jìn)一步受到重視。

1、放射治療方法及放射源：對子宮內(nèi)膜癌的常用放射治療方法為腔內(nèi)照射(intracavitary radiation)及體外照射(external beam radiation)2種。腔內(nèi)照射多用后裝腔內(nèi)照射(afterloading systems)，其放射源有低能放射源鐳(Radium)或137銫(137Cesium)，高能放射源為60鈷(60Cobalt)或192銥(192Iridum)。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院孫建衡等采用二個(gè)劑量參照點(diǎn)(正常組織受量A點(diǎn)及腫瘤部受量F點(diǎn))來評估腔內(nèi)治療劑量分布的合理性，臨床簡易可行，具有實(shí)用價(jià)值。體外照射常用60 Co或直線加速器(linear accelerators)。

2、外照射范圍：

盆腔外照射：包括上界L4或L5，兩側(cè)為距骨盆側(cè)壁1～2cm，下界包括陰道上1/2，一般使用2或4照射野(four-field)，后者用于肥胖患者可減少放射線對皮膚及皮下組織損傷。

腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)區(qū)：即盆腔照射區(qū)向頭側(cè)擴(kuò)展區(qū)(cranial extension of the pelvic field)，由盆腔外照射點(diǎn)向頭側(cè)擴(kuò)展長18cm，寬8cm包括腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)及腎動(dòng)脈淋巴結(jié)。若僅有髂總淋巴結(jié)受累者則可用頭側(cè)擴(kuò)展長9cm包括腹主動(dòng)脈下段照射。

全腹照射 (whole abdominal radiotherapy，WAR)僅用于腹腔轉(zhuǎn)移晚期患者，多用移動(dòng)條形照射(moving strip)。

化療

子宮內(nèi)膜癌診斷時(shí)大約70%～75%是臨床Ⅰ期，可選用手術(shù)治療。對有高危因素的Ⅰ期及復(fù)發(fā)或晚期子宮內(nèi)膜癌，除手術(shù)治療外，放射治療對控制局部復(fù)發(fā)效果較好，大劑量孕激素治療對激素受體陽性者也有一定的效果。

內(nèi)分泌治療

早期的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明了無孕激素對抗的外源性雌激素對子宮內(nèi)膜有一個(gè)持續(xù)的刺激作用，可使子宮內(nèi)膜由增生發(fā)展到癌變。

復(fù)發(fā)癌的治療

早期子宮內(nèi)膜癌的復(fù)發(fā)，一般認(rèn)為與局部治療不徹底或首次治療時(shí)已有子宮外的亞臨床轉(zhuǎn)移有關(guān)。大約有四分之一的早期子宮內(nèi)膜癌病人在治療后復(fù)發(fā)，其中超過一半在2年內(nèi)復(fù)發(fā)，四分之三在3年內(nèi)復(fù)發(fā)。

五、子宮體癌預(yù)防保健

子宮內(nèi)膜癌的預(yù)防主要針對于發(fā)病有關(guān)的危險(xiǎn)因素：

1、開展防癌宣傳普查，加強(qiáng)衛(wèi)生醫(yī)學(xué)知識、教育有更年期異常出血、陰道排液、合并肥胖、高血壓或糖尿病的婦女，要提高警惕、及時(shí)就醫(yī)，早期診斷。

2、治療癌前病史，對子宮內(nèi)膜有增長生過長，特別是有不典型增生患者，應(yīng)積極給予治療，嚴(yán)密隨診。療效不好者及時(shí)手術(shù)切除子宮。若患者已有子女，或無生育希望或年齡較大者，可不必保守治療。直接切除子宮。

3、有婦科良性疾病時(shí)，最好不采用放療，以免誘發(fā)腫瘤。

4、嚴(yán)格掌握雌激素使用的指征，更年期婦女使用雌激素進(jìn)行替代治療，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，同時(shí)應(yīng)用孕激素以定期轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜。

5、對有高危因素的人群應(yīng)有密切隨訪或監(jiān)測：子宮內(nèi)膜癌患者在治療后應(yīng)密切定期隨訪，爭取及早發(fā)現(xiàn)有無復(fù)發(fā)，約75%～95%復(fù)發(fā)是在術(shù)后2～3年內(nèi)。常規(guī)隨訪應(yīng)包括詳細(xì)病史(包括任何新的癥狀)、盆腔的檢查、陰道細(xì)胞學(xué)涂片、X光胸片、血清CA125檢測及血常規(guī)、血化學(xué)檢查等，必要時(shí)可作CT及MRI檢查。一般術(shù)后2～3年內(nèi)每3月隨訪1次，3年后可每6個(gè)月1次，5年后1年1次。95%復(fù)發(fā)病例均可經(jīng)臨床檢查、陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查及血清CA125檢查發(fā)現(xiàn)。