一、子宮腺肌病發(fā)病原因

1、人流、分泌或者其他的子宮手術(shù)，很多操作于子宮的手術(shù)都很容易造成子宮內(nèi)膜異位，或者子宮內(nèi)膜在子宮肌肉里生長發(fā)育，刺激四周的肌細(xì)胞增生，從而引起子宮腺肌癥。

2、孕激素異常，懷孕后的女性患有子宮腺肌癥的比例未比產(chǎn)婦的要高，因此證明該病也比較容易造成子宮內(nèi)膜異位癥，與孕激素也有關(guān)系。

3、年齡，通常情況下，子宮腺肌癥主要發(fā)生在40-50歲之間的婦女，而且這個(gè)年紀(jì)又剛好是女性絕經(jīng)期間，這時(shí)候卵巢排卵稀少，直至停止，卵巢功能開始呈現(xiàn)退化或者萎縮老化的現(xiàn)象，體內(nèi)雌激素水平升高，子宮內(nèi)膜生長過渡，向子宮肌層擴(kuò)散生長誘發(fā)子宮腺肌病。

4、生殖道阻塞，有些女性先天性或者后天性患有引起生殖道阻塞的疾病，而導(dǎo)致體內(nèi)經(jīng)血不能正常流出體外，引起的子宮腺肌癥。

二、子宮腺肌病發(fā)病機(jī)制

子宮腺肌病致病機(jī)制不詳，廣為接受的理論是子宮內(nèi)膜從基底層直接向下生長進(jìn)入子宮肌層。病理組織學(xué)已證實(shí)腺肌病的內(nèi)膜島與子宮內(nèi)膜之間有直接延續(xù)關(guān)系。不管異位內(nèi)膜組織有多深，連續(xù)切片可證實(shí)其與宮腔內(nèi)膜的連接。

對于子宮腺肌病的發(fā)病理論很多，但其病理學(xué)發(fā)生機(jī)制還不很清楚，有待于進(jìn)行深入研究。

三、子宮腺肌病癥狀

1、癥狀

痛經(jīng)：30歲以上的婦女，出現(xiàn)繼發(fā)性、漸進(jìn)性加劇的痛經(jīng)為本病的主要癥狀。由于子宮肌層的子宮內(nèi)膜異位灶隨著月經(jīng)周期的變化也發(fā)生周期性的變化，使內(nèi)膜異位灶發(fā)生周期性充血、水腫、出血，這些出血被肌層包裹，而肌層擴(kuò)張受限，具有很大的張力，這種變化使子宮發(fā)生痙攣性收縮而發(fā)生嚴(yán)重的痛經(jīng)。Bird認(rèn)為痛經(jīng)與內(nèi)膜浸潤肌層的深度有關(guān)，Ⅲ級者83.3%有痛經(jīng)，而Ⅱ級者僅4.3%有痛經(jīng)。同時(shí)痛經(jīng)也與肌層內(nèi)內(nèi)膜異位灶出血的程度有關(guān)，出血的病灶往往有痛經(jīng)，而無出血者痛經(jīng)一般較輕。在本院統(tǒng)計(jì)的病例中有痛經(jīng)癥狀者占67.1%，其中繼發(fā)性痛經(jīng)者占86.5%。

月經(jīng)失調(diào)：主要表現(xiàn)為月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長，其發(fā)生原因多為：

由于肌層內(nèi)有子宮內(nèi)膜異位灶，不能使子宮肌層有效的收縮而致月經(jīng)過多。

腺肌瘤患者一般處于高雌激素狀態(tài)，常伴子宮內(nèi)膜增生過長，也可致月經(jīng)過多或經(jīng)期延長。文獻(xiàn)報(bào)道腺肌瘤合并子宮內(nèi)膜增生過長的發(fā)生率為25%左右。

由于子宮增大，子宮腔面積也相應(yīng)增大，因此出血量增多。據(jù)Bird報(bào)道，肌層受浸潤的范圍愈廣，經(jīng)量增多的發(fā)生率愈高，輕度浸潤者經(jīng)量增多占23.3%，而重度患者則為82.3%。如果腺肌瘤合并肌瘤月經(jīng)量增多則更為明顯。在本院統(tǒng)計(jì)的病例中月經(jīng)異常占73.4%。

2、體征

子宮增大、呈球形，質(zhì)地變硬，子宮一般不超過孕12周子宮大小。近月經(jīng)期檢查，子宮有觸痛。如果病灶為局限型，子宮則呈不規(guī)則增大，結(jié)節(jié)不平。常與子宮肌瘤合并存在。月經(jīng)期，由于病灶充血、水腫及出血，子宮可增大，質(zhì)地變軟，壓痛較平時(shí)更為明顯；月經(jīng)期后再次婦檢發(fā)現(xiàn)子宮有縮小。這種周期性出現(xiàn)的體征改變?yōu)樵\斷本病的重要依據(jù)之一。若合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)，子宮增大、后傾、固定、骶骨韌帶增粗，或子宮陷凹處有痛性結(jié)節(jié)等。

一般根據(jù)患者處于生育年齡、為經(jīng)產(chǎn)婦，出現(xiàn)繼發(fā)性漸進(jìn)性加劇痛經(jīng)的典型癥狀及子宮腺肌癥的特殊體征，該病的診斷并不困難。對診斷有困難者還可通過B超，子宮輸卵管碘油造影，MRI，實(shí)驗(yàn)室檢查，CA125值的測定等進(jìn)一步確定診斷。但在診斷的過程中應(yīng)注意與某些疾病相鑒別。

四、子宮腺肌病檢查診斷

CA125檢測：CA125來源于子宮內(nèi)膜，體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜細(xì)胞可以釋放CA125，且在子宮內(nèi)膜的浸出液內(nèi)有高濃度的CA125，Kijima在子宮腺肌病的內(nèi)膜腺體中測出CA125，且濃度高于正常的內(nèi)膜腺上皮細(xì)胞。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為35U/ml。Halila等以同樣的標(biāo)準(zhǔn)卻不能診斷子宮腺肌病。CA125在監(jiān)測療效上有一定的價(jià)值。

1、B超檢查 Buli等認(rèn)為組織學(xué)變化與B超的聲像圖無關(guān)，B超診斷的敏感性為63%，特異性為97%。有報(bào)道用陰道B超診斷子宮腺肌病，結(jié)果73%與組織學(xué)診斷相符，其敏感性為95%，特異性為74%，腹部B超與陰道B超的準(zhǔn)確性相近。B超的圖像特點(diǎn)為：①子宮呈均勻性增大，輪廓尚清晰。②子宮內(nèi)膜線可無改變，或稍彎曲。③子宮切面回聲不均勻，有時(shí)可見有大小不等的無回聲區(qū)。

2、MRI 常用T2重影像診斷子宮腺肌病，圖像表現(xiàn)為在正常的子宮內(nèi)膜強(qiáng)回聲外，環(huán)繞一低強(qiáng)帶信號，>5mm厚度的不均勻的回聲帶為子宮腺肌病的典型影像，月經(jīng)前后對比檢查，圖像發(fā)生變化，對診斷有重要意義。病灶內(nèi)有出血時(shí)可見大小不等的強(qiáng)回聲信號。MRI可以區(qū)別子宮肌瘤和子宮腺肌病，并可診斷兩者同時(shí)并存，對決定處理方法有較大幫助，這也是MRI的主要價(jià)值。

3、子宮輸卵管造影 由于子宮腺肌病很少引起宮腔變形，故子宮輸卵管造影的診斷意義不大。如病變涉及到子宮內(nèi)膜的表面，可見充盈缺損。

4、肌層針刺活檢 在宮腔鏡下用穿刺針取肌層活檢對診斷腺肌病特異性較高，但敏感性低。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肌層針刺活檢在診斷中無重要價(jià)值，除非為重度腺肌病，可以在陰道超聲或MRI的指導(dǎo)下進(jìn)行，而對盆腔痛病人無一個(gè)常規(guī)活檢的地方。

五、子宮腺肌病影響生育嗎

子宮腺肌癥會導(dǎo)致30%-50%的患者不孕，原因是：

1、子宮腺肌癥會阻礙精子通過以及胎兒發(fā)育。

2、子宮腺肌癥使子宮角附近發(fā)生病變，就會壓迫輸卵管開口處，造成阻塞。

3、如果壓迫子宮頸部，就會改變子宮頸口的朝向，阻礙子宮頸管，使之遠(yuǎn)離后穹窿部的精液池，不利于精子進(jìn)入子宮頸口。

4、子宮腺肌癥還會影響子宮收縮的幅度、持續(xù)時(shí)間和頻率，干擾受精卵著床，引發(fā)著床后流產(chǎn)。

當(dāng)然，并非所有的子宮腺肌癥都會影響懷孕，要看癥狀的生長部位、大小以及數(shù)目，若癥狀會引起不孕，就應(yīng)及時(shí)治療，由這種疾病所引起的不孕在癥狀消失后則依然可以受孕，故而治療是關(guān)鍵。

六、子宮腺肌病治療護(hù)理方法

1、藥物治療

GnRHa對垂體-卵巢的抑制作用，可使子宮縮小和癥狀緩解，在停藥后癥狀恢復(fù)，子宮重新增大，表明這種治療需較長時(shí)間，但繼此而來的骨丟失值得注意，理想的用藥方法是合并應(yīng)用甾體激素的替代療法，用量應(yīng)既可預(yù)防骨丟失又不致刺激疾病的生長。GnRHa可用于年輕有生育要求的患者和有子宮切除禁忌證者。

藥物的療效因個(gè)體而不同，劑量可有增減，一般而言，美國多用布舍瑞林(Buserelin 9)00～1200μg/d噴鼻，但也有報(bào)告認(rèn)為噴鼻可因鼻腔充血，吸收常不穩(wěn)定。療程不超過6個(gè)月為宜。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重低雌激素狀況時(shí)，療程相應(yīng)縮短。治療效果與達(dá)那唑(danazol)相近。癥狀完全緩解率>50%，部分緩解率>90%，病灶縮小及腹腔鏡評分減少約50%。

不良反應(yīng)：主要為垂體-卵巢軸功能低下，雌激素水平降低所引起的類似絕經(jīng)期綜合征的表現(xiàn)。如潮熱，多汗，血管舒縮不穩(wěn)定，乳房縮小，陰道干燥等為常見的反應(yīng)，占90%左右，一般不影響繼續(xù)用藥。嚴(yán)重雌激素減少(E2<20pg/ml)，可增加骨中鈣的吸收，而發(fā)生骨質(zhì)疏松癥，其嚴(yán)重程度因人而異，多于停藥后恢復(fù)。原有偏頭痛和抑郁者，不宜應(yīng)用，以免加重原有癥狀。近來大量報(bào)道提出反加(add back)方法來解決低雌反應(yīng)，推薦反加方案。不少報(bào)道提出開始用藥的同時(shí)每天服用結(jié)合雌激素(倍美力)0.3～0.625mg 甲羥孕酮(安宮黃體酮)2.5mg，或替勃龍(利維愛)1.25mg/d，可免除低雌反應(yīng)，延長療程，增加患者用藥的順應(yīng)性，而且不使病灶發(fā)展也不降低療效。Howell等隨機(jī)病例對照研究GnRHa合并激素替代療法減少低雌激素癥狀，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單用GnRHa和加用激素替代治療，兩組潮熱多汗發(fā)生率分別為10O%和40%(P<0.05)，性欲減退分別為47.8%和17.4%(P<0.01)，陰道干燥及頭痛反加組顯著減少，骨質(zhì)丟失分別為3.9%和1%5%(P<0.05)，由于療程一般不超過6個(gè)月，低雌反應(yīng)為可逆的。

用法：長效制劑于月經(jīng)來潮的第1～5天開始用藥，每個(gè)用藥期宜定期檢測E2水平來指導(dǎo)用藥劑量，至于E2需到何種水平才能表明用藥的最佳劑量，以及臨床療效是否與雌激素低下的嚴(yán)重程度一致等問題，目前尚不甚清楚。Barbieri報(bào)道不同組織的雌激素閾值不一，根據(jù)子宮內(nèi)膜對達(dá)那唑(danazol)的反應(yīng)，一般在治療期間E2濃度以>20pg/ml至<60pg/mg之間為宜。

達(dá)那唑：達(dá)那唑治療有明顯療效，用達(dá)那唑制成的栓劑含175mg放于子宮內(nèi)，可使子宮縮小而不干擾排卵。其作用機(jī)制可能與達(dá)那唑抑制雌激素分泌、直接作用于內(nèi)膜細(xì)胞以及其免疫抑制功能。

用法：月經(jīng)第1天，達(dá)那唑(danazol)200mg，2次/d，如無反應(yīng)可增加劑量，最佳劑量為600mg/d，持續(xù)6～9個(gè)月。在閉經(jīng)開始后，用藥期間血清E2水平維持在20～50pg/ml。療程長短取決于個(gè)體的反應(yīng)和疾病的分期，對僅有腹膜種植而無卵巢內(nèi)膜異位瘤者，一般3～4個(gè)月的閉經(jīng)已足夠使病灶完全退化。<3cm的內(nèi)膜瘤，療程可延長至6個(gè)月，>3cm時(shí)，常需6～9個(gè)月的療程，但通常病變不能徹底消失，可用外科手術(shù)清除之。

效果：治療效果決定于用藥的劑量和以血清E2水平反應(yīng)的卵巢抑制程度。隨著用藥后閉經(jīng)的開始癥狀即出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，療程結(jié)束后約90%，癥狀完全消失，腹腔鏡下治愈率為70%～90%。妊娠率在800mg/d時(shí)為50%～83%。停藥1年的復(fù)發(fā)率為23%，以后每年的復(fù)發(fā)率為5%～9%。

孕婦，痤瘡，肥胖，肝功能不正常，動脈硬化或其他脂肪代謝異常者不宜應(yīng)用。

2、手術(shù)治療

手術(shù)治療為治療子宮腺肌病最常用、最可靠、最有效的方法。對于無生育要求，癥狀嚴(yán)重或長期慢性盆腔疼痛，經(jīng)藥物治療無效者，可行子宮切除術(shù)，以解除病人痛苦。如果患者年齡50歲以下者，手術(shù)時(shí)可保留一側(cè)或雙側(cè)附件，若年齡在50歲以上者，則行全宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。若患者年輕，要求生育者，也可酌情行局部病灶切除術(shù)，但術(shù)后可復(fù)發(fā)。