一、早產(chǎn)的概述

1935年美國兒科學(xué)會(huì)提出，凡活產(chǎn)新生兒的體重等于或小于2500g者為早產(chǎn)。在以后的臨床應(yīng)用過程中人們認(rèn)識到，胎兒生長受限時(shí)孕齡和胎兒實(shí)際體重之間可以有較大差異，因此，1961年世界衛(wèi)生組織規(guī)定了早產(chǎn)孕齡的標(biāo)準(zhǔn)，將妊娠周數(shù)不足37周分娩者定為早產(chǎn)，但沒有規(guī)定低限。國內(nèi)外對早產(chǎn)定義的期限不統(tǒng)一，目前我國對早產(chǎn)的定義為自末次月經(jīng)第1日計(jì)算，妊娠滿28周至不足37周分娩者。人們根據(jù)孕齡將早產(chǎn)分為3類：

1、發(fā)生在妊娠20-28周的為極早早產(chǎn)，占5%。

2、<32孕周的為早期早產(chǎn)，占10%。

3、妊娠在32-36周的早產(chǎn)為輕型早產(chǎn)，占85%，也有學(xué)者又將32-36周進(jìn)一步劃分成兩個(gè)亞組，將32-34周前稱為中型早產(chǎn)，而將34-36周的早產(chǎn)才稱作輕型早產(chǎn)。

二、早產(chǎn)的病因

疾病病因

約30%的早產(chǎn)無明顯原因。常見誘因有：

孕婦方面

1、合并子宮畸形(如雙角子宮、縱隔子宮)、子宮頸松弛、子宮肌瘤。

2、合并急性或慢性疾病，如病毒性肝炎、急性腎炎或腎盂腎炎、急性闌尾炎、病毒性肺炎、高熱、風(fēng)疹等急性疾病;心臟病、糖尿病、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、高血壓病、無癥狀菌尿等慢性疾病。

3、并發(fā)妊娠高血壓綜合征。

4、吸煙、吸毒、酒精中毒、重度營養(yǎng)不良。

5、其他，如長途旅行、氣候變換、居住高原地帶、家庭遷移、情緒劇烈波動(dòng)等精神體力負(fù)擔(dān);腹部直接撞擊、創(chuàng)傷、性交或手術(shù)操作刺激等。

胎兒胎盤方面

1、前置胎盤和胎盤早期剝離。

2、羊水過多或過少、多胎妊娠。

3、胎兒畸形、胎死宮內(nèi)、胎位異常。

4、胎膜早破、絨毛膜羊膜炎。

產(chǎn)生原因

心理負(fù)擔(dān)可能導(dǎo)致早產(chǎn)

據(jù)介紹，人的情緒與大腦皮層、邊緣系統(tǒng)和植物神經(jīng)關(guān)系密切。情緒的變化會(huì)引起生理上的變化，醫(yī)學(xué)臨床研究表明，許多疾病都與患者的情緒有關(guān)，而孕婦的心理狀態(tài)對胎兒的影響更為敏感。當(dāng)孕婦的精神愉快、情緒和諧時(shí)，血液中有利于胎兒健康發(fā)育的激素和化學(xué)物質(zhì)增加，胎兒的活動(dòng)便更加有規(guī)律性，促進(jìn)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。相反，孕婦的情緒悲傷或恐懼，會(huì)使血液中增加有害神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的化學(xué)物質(zhì)，引起腎上腺激素分泌過多，可能導(dǎo)致兒童頜發(fā)育不全形成腭裂。有的還可能會(huì)造成胎兒早產(chǎn)，甚至胎死腹中。

三、早產(chǎn)癥狀：

早產(chǎn)的發(fā)展過程

早產(chǎn)與流產(chǎn)相仿亦有其發(fā)展過程，臨床可分為兩個(gè)階段：

1、先兆早產(chǎn)：出現(xiàn)子宮收縮，至少10分鐘有一次，每次持續(xù)30秒歷1小時(shí)以上。

2、難免早產(chǎn)：除有規(guī)律性子宮收縮，間歇期漸短、持續(xù)時(shí)間漸長且強(qiáng)度不斷增加之外，伴有子宮頸容受≥75%及子宮頸擴(kuò)張≥2cm;或有進(jìn)行性子宮頸容受及子宮頸擴(kuò)張，且伴陰道血性分泌物或胎膜已破情況與足月妊娠臨床相仿。

早產(chǎn)早期癥狀

先兆早產(chǎn)的主要癥狀為懷孕早期間(3個(gè)月以內(nèi))，陰道少量流血，可伴有下腹部疼痛，但無組織物排出。經(jīng)一般治療及臥床休息后，再禁止夫妻生活，盡量減少不必要的婦科檢查，大多數(shù)孕婦都能安然渡過孕期。

1、陰道流血：在妊娠3個(gè)月內(nèi)流產(chǎn)者，開始時(shí)絨毛和蛻膜分離，血竇開放，即開始出血。當(dāng)胚胎全部剝離排出，子宮強(qiáng)力收縮，血竇關(guān)閉，出血停止。故早期流產(chǎn)的全過程均伴有陰道出血。晚期流產(chǎn)時(shí)，胎盤已形成，流產(chǎn)與早產(chǎn)及足月產(chǎn)相似，一般流血不多。

2、腹痛：早期流產(chǎn)開始流血后，宮腔內(nèi)存有血液特別是血塊，刺激子宮收縮，呈持續(xù)性下腹疼痛。晚期流產(chǎn)則先有陣發(fā)性子宮收縮，然后胎盤剝離，故陰道流血前即有腹痛，這也是先兆早產(chǎn)的癥狀的一種表現(xiàn)。腹痛與流血多數(shù)是進(jìn)行性的，與其臨床經(jīng)過及進(jìn)度有關(guān)。

3、劇烈的嘔吐不能進(jìn)食，也是先兆早產(chǎn)的癥狀表現(xiàn)也應(yīng)該去醫(yī)院就診，因?yàn)槿焉飫⊥聲?huì)導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重者危及孕婦生命。

4、保護(hù)胚胎免受各種有毒有害物質(zhì)影響：如噪音、高溫、射線。同時(shí)還要維護(hù)孕婦本身作為胚胎發(fā)育的小環(huán)境的良好，特別是預(yù)防感染和謹(jǐn)慎用藥，因?yàn)楦腥拘约膊】梢穑毫鳟a(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、新生兒畸形，孕期用藥可能發(fā)生流產(chǎn)、死胎、致畸。

5、對先兆早產(chǎn)的癥狀、流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎等妊娠并發(fā)癥的識別，停經(jīng)后有腹痛、陰道流血的，應(yīng)隨時(shí)就診。當(dāng)出現(xiàn)先兆早產(chǎn)時(shí)，若不積極調(diào)治，使保胎失敗，久而久之可造成習(xí)慣性流產(chǎn)，將產(chǎn)生不孕的后果。因此如果有以上情況的一定要及時(shí)到正規(guī)的醫(yī)院進(jìn)行治療。

早產(chǎn)兒臨床表現(xiàn)

1、早產(chǎn)兒越早產(chǎn)則皮膚越薄嫩、組織含水量多、有凹陷性壓痕、色紅、皮下脂肪少、肌肉少、指甲短軟，同時(shí)軀干部的胎毛越長、頭部毛發(fā)則越少且短，頭較大，囟門寬，耳殼平軟與顱骨相貼，胸廓軟，乳暈呈點(diǎn)狀，邊緣不突起，乳腺小或不能摸到。腹較脹，陰囊發(fā)育差。男性早產(chǎn)兒的睪丸常在外腹股溝中，在發(fā)育過程中漸降至陰囊內(nèi)。女性越早產(chǎn)者則其小陰唇越分開而突出。手足底皺痕少。

2、體溫調(diào)節(jié)困難且不穩(wěn)定 利用其產(chǎn)熱的作用受到限制，肌肉少，張力低，不能改變姿態(tài)以縮小失熱的面積。另一方面，由于汗腺發(fā)育不成熟，出汗功能不全，亦容易發(fā)生體溫過高。

3、抵抗力弱 對各種感染的抵抗力極弱，即使輕微的感染可釀成敗血癥等嚴(yán)重后果。

4、早產(chǎn)兒的呼吸快而淺，并且常有不規(guī)則間歇呼吸或呼吸暫停?？蘼暫苄。Ｒ娗嘧?。

5、早產(chǎn)兒吮奶及吞咽能力均弱，賁門括約肌松弛，易致嗆咳，吐、瀉及腹脹。

6、當(dāng)外傷、缺氧、感染、凝血機(jī)轉(zhuǎn)受礙，往往易出血而且較重。腦部血管尤易受傷而出血。有時(shí)亦可出現(xiàn)原因不明的肺出血。

7、其它具體表現(xiàn)：

a、早產(chǎn)兒對膽紅素的結(jié)合和排泄不好，其生理性黃疸維持的時(shí)間較足月兒為長，而且較重。

b、由于早產(chǎn)兒的肝臟不成熟，肝功能不全，凝血酶原第Ⅴ因子、第Ⅶ因子、第Ⅹ因子等均較足月兒為低，故凝血機(jī)制不健全，容易出血。

c、鐵及維生素A、D的儲(chǔ)存量減少，易得該種營養(yǎng)缺乏癥。

d、使肝糖原變成血糖的功能減低，因而在饑餓時(shí)血糖易于過低而發(fā)生休克。

e、合成蛋白質(zhì)的功能不好，可因血漿蛋白低下而形成水腫。

8、由于腎小球、腎小管不成熟，腎小球?yàn)V過率低，尿素、氯、鉀、磷的清除率也低，蛋白尿較為多見。早產(chǎn)兒出生后體重下降較劇，并且易因感染、嘔吐、腹瀉和環(huán)境溫度的改變而導(dǎo)致酸堿平衡失調(diào)。

9、中樞未成熟，哭聲微弱，活動(dòng)少，肌張力低下，神經(jīng)反射也不明顯，咳嗽、吮吸、吞咽等反射均差。

10、早產(chǎn)兒體重增長的倍數(shù)較足月兒為大，1歲時(shí)足月兒的體重大致等于初生時(shí)的3倍，1501～2000g早產(chǎn)兒1歲時(shí)的體重可達(dá)初生時(shí)的5倍半，1001～1500g者可達(dá)7倍。

11、早產(chǎn)兒通過母體胎盤來的IgG量少，自身細(xì)胞免疫及抗體IgA、D、E、G、M合成不足，補(bǔ)體水平低下，血清缺乏調(diào)理素，故對感染的抵抗力較弱，容易引起敗血癥。

四、早產(chǎn)檢查診斷：

子宮收縮與產(chǎn)程進(jìn)展僅僅意味著妊娠即將結(jié)束至于判斷是否屬于早產(chǎn)范疇，關(guān)鍵還在于確定孕周及胎兒大小。臨床可從以下幾方面推算孕周及估計(jì)胎兒大?。?/p>

1、臨床推算：詳細(xì)了解以往月經(jīng)周期，詢問末次月經(jīng)日期、早孕反應(yīng)開始出現(xiàn)時(shí)間及胎動(dòng)開始時(shí)間;根據(jù)早孕期婦科檢查時(shí)子宮體大小是否與停經(jīng)月份相符合;參照目前恥骨聯(lián)合上子宮長度和腹圍推算孕周。

2、超聲檢查：胎兒頭徑、頭圍、腹圍股骨長度與胎齡及體重密切相關(guān)。根據(jù)超聲測量值可估計(jì)孕周與胎兒大小。雙頂徑的測量較為準(zhǔn)確誤差少，如≥85mm，96%的胎兒體重≥2500g;股骨長度測量的可靠性約90%如≥6.8cm，胎兒體重≥2500g。

3、胎兒纖維連接蛋白(fFN)棉拭子檢測：胎兒纖維連接蛋白(fFN)是由羊膜、蛻膜、絨毛膜聯(lián)合分泌，存在于蛻膜和絨毛膜之間的糖蛋白(圖1)，對胎膜起到黏附作用。孕21周以后，絨毛膜與蛻膜的融合阻止了fFN的釋放，因此，正常的孕婦在22-35孕周時(shí)，fFN的含量極低 。在絨毛膜與蛻膜分離、絨毛膜與蛻膜界面的細(xì)胞外基質(zhì)遭到機(jī)械損傷或蛋白水解酶的降解時(shí)，fFN漏入陰道后穹窿分泌物中，孕22-35周宮頸陰道分泌物fFN水平，與早產(chǎn)有很好的相關(guān)性。

五、早產(chǎn)治療護(hù)理：

先兆早產(chǎn)處理

1、左側(cè)臥位以提高子宮胎盤血流量，降低子宮活性，使子宮肌松弛從而減少自發(fā)性宮縮。

2、靜脈滴注平衡液500～1000ml以擴(kuò)張子宮胎盤血流灌注量，減少子宮活動(dòng)，按100ml/h的速度進(jìn)行。

3、在進(jìn)行上述處理的同時(shí)作肛查或陰道檢查，以了解子宮頸容受及擴(kuò)張情況。觀察1～2小時(shí)后如宮縮變稀、消失，不再復(fù)查以免刺激陰道、子宮頸，激發(fā)前列腺素及縮宮素的分泌。

通過以上處理40%～70%的患者不需其他治療即愈。若情況不見改善，應(yīng)再次肛查或陰道檢查以明確是否進(jìn)展至難免早產(chǎn)而給予相應(yīng)處理。

抗早產(chǎn)藥物

β2腎上腺素受體激動(dòng)劑(利托君、沙丁胺醇、特布他林)、硫酸鎂及某些孕激素類藥物(烯丙雌醇)。

藥物抑制宮縮

1、 應(yīng)用條件：凡符合以下條件者可應(yīng)用宮縮抑制劑以延長妊娠數(shù)天，為腎上腺皮質(zhì)激素促胎肺成熟爭取時(shí)間;或數(shù)周，使胎兒能繼續(xù)在宮內(nèi)發(fā)育生長以降低新生兒死亡率及病率：①難免早產(chǎn)診斷明確;②妊娠28周以上;③無繼續(xù)妊娠的禁忌證;④胎兒能繼續(xù)健康成長;⑤子宮頸擴(kuò)張≤4cm，產(chǎn)程尚處于潛伏期，或即將進(jìn)入活躍期。

2、 藥物的選擇及作用機(jī)制：按作用機(jī)制宮縮抑制劑可分為兩大類：第一類：阻斷或抑制釋放合成宮縮物質(zhì)，如乙醇、前列腺素合成酶抑制劑等;第二類：改變子宮肌對宮縮物質(zhì)的反應(yīng)性如硫酸鎂、β2-腎上腺能受體興奮劑、降壓藥等如不能阻止產(chǎn)程進(jìn)展，應(yīng)立即停用。

分娩的處理

重點(diǎn)在于避免創(chuàng)傷性分娩、新生兒窒息以及為出生后的復(fù)蘇與保暖作好充分準(zhǔn)備。

1、吸氧

2、第一產(chǎn)程中使臨產(chǎn)婦取左側(cè)臥位以增加胎盤灌注量。

3、避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑。

4、肌內(nèi)注射維生素K110mg以降低新生兒顱內(nèi)出血發(fā)生率。

5、進(jìn)入第二產(chǎn)程后適時(shí)在陰部神經(jīng)阻滯麻醉下作會(huì)陰切開術(shù)，以減少盆底組織對胎頭的阻力，必要時(shí)施行預(yù)防性產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)但操作須輕柔，以防損傷胎頭。

早產(chǎn)的護(hù)理

1、休息及生活指導(dǎo) ，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)的先兆癥狀，應(yīng)立即給與休息，必要時(shí)可絕對臥床休息，并同時(shí)給與維生素E、多力媽、舒喘靈、硫酸鎂等保胎藥物，并給與生活方面的指導(dǎo)，避免性生活。

2、心理護(hù)理，生活上關(guān)心孕婦，使之精神放松，并主動(dòng)與醫(yī)務(wù)人員配合，以取得較好的預(yù)后。

3、飲食指導(dǎo)，臥床休息使胃腸道蠕動(dòng)減慢，食欲減退，應(yīng)給與飲食指導(dǎo)，多食用新鮮蔬菜及水果，防止便秘，一旦發(fā)生便秘，亦根據(jù)情況酌情使用開塞露等緩瀉劑，防止過度用力道成早產(chǎn)。

4、監(jiān)測胎動(dòng)、胎心及孕婦的生命體征，每隔4～6小時(shí)觀測胎心一次，教會(huì)孕婦自數(shù)胎動(dòng)，并嚴(yán)密觀測孕婦的血壓、脈搏、呼吸及自覺癥狀。

5、預(yù)防早產(chǎn)兒的并發(fā)癥，在分娩前應(yīng)用地塞米松等藥物，以促進(jìn)胎兒肺成熟，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

6、做好分娩或剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備 ，一旦發(fā)現(xiàn)宮縮逐漸規(guī)律，可做好分娩準(zhǔn)備，并可聯(lián)系新生兒科做好新生兒的搶救準(zhǔn)備。

六、早產(chǎn)預(yù)防保?。?/strong>

早產(chǎn)是可預(yù)防的關(guān)鍵是要及早診斷，及時(shí)治療。當(dāng)出現(xiàn)以下3種情況之一時(shí)必須去醫(yī)院檢查：

1、下腹部變硬：在妊娠晚期，隨著子宮的脹大，可出現(xiàn)不規(guī)則的子宮收縮，幾乎不伴有疼痛，其特點(diǎn)是常在夜間頻繁出現(xiàn)，翌日早晨即消失稱之為生理性宮縮，不會(huì)引起早產(chǎn)。

如果下腹部反復(fù)變軟變硬且肌肉也有變硬、發(fā)脹的感覺，至少每10分鐘有1次宮縮持續(xù)30秒以上，伴宮頸管縮短，即為先兆早產(chǎn)盡早到醫(yī)院檢查。

2、陰道出血：少量出血是臨產(chǎn)的先兆之一，但有時(shí)宮頸炎癥、前置胎盤及胎盤早剝時(shí)均會(huì)出現(xiàn)陰道出血這時(shí)出血量較多，應(yīng)立即去醫(yī)院檢查。

3、破水：溫水樣的液體流出，就是早期破水，但一般情況下是破水后陣痛馬上開始此時(shí)可把臀部墊高，最好平臥，馬上送醫(yī)院

在妊娠28周后準(zhǔn)媽媽們不應(yīng)做不利于寶寶的事情，避免早產(chǎn)的發(fā)生。

1、是孕期應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)避免精神創(chuàng)傷，不吸煙，不飲酒避免被動(dòng)吸煙。

2、是妊娠后期絕對禁止性生活因?yàn)榫褐械那傲邢偎亟?jīng)陰道吸收后會(huì)促進(jìn)子宮收縮。

3、是一旦出現(xiàn)早產(chǎn)跡象應(yīng)馬上臥床休息并且取左側(cè)位以增加子宮胎盤供血量;有條件應(yīng)住院保胎。

4、是積極治療急慢性疾病。