一、什么情況下新生兒可以使用呼吸機(jī)

1、母體與胎兒間血液氣體交換障礙

（1）原因分析：

臍帶血流受阻：如臍帶脫垂、繞頸、打結(jié)、壓迫、扭轉(zhuǎn)而造成胎兒供血不足或供血中斷而引起缺氧，使中樞受抑制以致發(fā)生窒息。

胎盤氣體交換障礙：如胎盤功能不全、前置胎盤、胎盤早期剝離、低位胎盤等。

胎盤的母體側(cè)面灌流不足：如妊娠高血壓、出血、嚴(yán)重貧血、休克以及慢性心、肺、腎疾病或分娩過程中使用麻醉、鎮(zhèn)靜藥物等。

（2）建議：

要保證呼吸道通暢及有合適的通氣量。使用呼吸機(jī)后，患兒呼吸平穩(wěn)，面色紅潤(rùn)，表情安詳，雙側(cè)胸廓等同擴(kuò)張，血壓穩(wěn)定，自主呼吸與呼吸機(jī)合拍，說明通氣適宜，插管位置正確。

（3）提醒：

反之，使用呼吸機(jī)后患兒煩躁不安、掙扎、焦慮、呼吸急促，自主呼吸與呼吸機(jī)不合拍或?qū)?，鼻扇、發(fā)紺，則多有通氣不足，管道漏氣或痰堵。

2、分娩過程異常

（1）原因分析：

胎頭過大或母親骨盆過小，胎兒位置不正、急產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)、宮縮過強(qiáng)或因產(chǎn)鉗助產(chǎn)等均可抑制呼吸中樞。

產(chǎn)傷引起膈肌麻痹、氣胸、縱隔氣腫、胸導(dǎo)管撕裂造成乳糜胸等致窒息。

胎兒經(jīng)過產(chǎn)道時(shí)吸入羊水或血液，使呼吸道阻塞造成窒息。

（2）建議：

患兒胸廓起伏狀態(tài)和聽診雙肺呼吸音對(duì)通氣量多少可作大致估計(jì)，而動(dòng)脈二氧化碳分壓則為較可靠的指標(biāo)。應(yīng)經(jīng)常做血?dú)夥治龌蚴褂煤舫鰵舛趸挤謮罕O(jiān)測(cè)儀作繼續(xù)監(jiān)測(cè)。

（3）提醒：

對(duì)危重患兒，每當(dāng)呼吸機(jī)參數(shù)改變半小時(shí)后即應(yīng)檢查一次血?dú)狻?/p>

3、胎兒本身的疾病

（1）原因分析：

呼吸道、心血管的先天畸形、新生兒溶血病、嚴(yán)重貧血、代謝及電解質(zhì)的紊亂以及肺透明膜病、嚴(yán)重感染等，均可造成窒息。

（2）建議：

在應(yīng)用呼吸機(jī)的過程中，最常見的并發(fā)癥為呼吸道感染。它是呼吸機(jī)治療不順利和不能撤離呼吸機(jī)的主要原因；在應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間較長(zhǎng)或長(zhǎng)期使用廣譜抗生素時(shí)，更易發(fā)生呼吸道感染，所以這些患兒應(yīng)作為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)象，在使用呼吸機(jī)的過程中應(yīng)密切注意患兒體溫、呼吸道分泌物的量和顏色；定期檢查血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、呼吸道分泌物的培養(yǎng)等。

（3）提醒：

剛開始使用呼吸機(jī)時(shí)，更要多觀察患兒循環(huán)情況，以調(diào)出適宜的通氣壓力和通氣量。

二、新生兒呼吸機(jī)的作用

1、治療通氣不足

（1）適應(yīng)癥：

適用于嚴(yán)重通氣不足情況的患兒：若新生兒由于肺部感染、氣道梗阻、中樞感染、嚴(yán)重腦水腫或呼吸機(jī)麻痹引起通氣不足的。

（2）建議：

以上病癥均可以通過呼吸機(jī)進(jìn)行治療。

2、改善換氣功能

（1）適應(yīng)癥：

適用于嚴(yán)重?fù)Q氣障礙情況的患兒：若新生兒疑患有呼吸窘迫綜合癥、肺出血、肺水腫等情況使得換氣功能發(fā)生障礙的。

（2）建議：

可以使用呼吸機(jī)進(jìn)行治療改善。是利用鼻罩、口鼻罩的無創(chuàng)方式提供新生兒一定壓力的氣體，改善新生兒呼吸，減少新生兒肺部做功，便于新生兒肺功能完善。

3、增加心臟儲(chǔ)備能力

（1）適應(yīng)癥：

做了胸部和心臟術(shù)后的新生兒。

（2）建議：

通過新生兒呼吸機(jī)可以減少肺擴(kuò)張、心臟壓迫的發(fā)生，可有效增加心臟儲(chǔ)備能力。

4、爭(zhēng)取黃金治療時(shí)間

（1）適應(yīng)癥：

新生兒有反復(fù)呼吸暫停情況的患兒。

（2）建議：

各種原因?qū)е碌男律鷥盒奶粑E停，例如窒息、心室顫動(dòng)等，經(jīng)心肺復(fù)蘇處理后配合呼吸機(jī)機(jī)械通氣可爭(zhēng)取黃金時(shí)間，盡早及時(shí)治療使得新生兒盡快恢復(fù)自主呼吸。

三、新生兒呼吸機(jī)的使用方法

1、氣管插管的配合

（1）建議：

插管時(shí)，至少要有兩名護(hù)士做醫(yī)生的助手，分工協(xié)作，復(fù)蘇囊在加壓給氧的同時(shí)，讓寶寶呈仰臥位，肩背部稍微墊高，頭處于低位，口腔中有痰影響插管的時(shí)候，要立即把痰吸出來，護(hù)士在旁邊協(xié)助醫(yī)生插管。

（2）提醒：

插完管，然后加壓給氧，觀察新生兒胸廓起伏的情況，聽兩肺呼吸音是不是相同，然后護(hù)士協(xié)助醫(yī)生用膠布固定好插管，等醫(yī)生調(diào)好參數(shù)，就可以打開呼吸機(jī)。

2、病情觀察及護(hù)理

（1）建議：

新生兒在使用呼吸機(jī)時(shí)，要注意觀察新生兒胸廓起伏大小是否對(duì)稱，寶寶神志、面色怎樣，比如是否有紫紺、煩躁、搖頭等現(xiàn)象，要注意呼吸道是不是有痰阻塞或呼吸機(jī)有沒有發(fā)生故障，這些都要及時(shí)處理。

（2）提醒：

觀察新生兒有沒有主動(dòng)呼吸，跟呼吸機(jī)是不是同步，否則要及時(shí)給予調(diào)整。避免脫管、堵管及氣胸的發(fā)生，如果新生兒發(fā)生躁動(dòng)要及時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑。

四、新生兒呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置

1、模式

在新生兒常頻機(jī)械通氣中，模式問題應(yīng)該是有一致意見的，新生兒通氣時(shí)呼吸頻率快，呼吸機(jī)管道死腔，管道順應(yīng)性及采用無氣囊氣管插管等因素不能確保吸入氣潮氣量，一般常采用壓力限定通氣模式，較少采用定容模式。

2、容量參數(shù)

要根據(jù)具體呼吸機(jī)品牌而定，比如我們很早以前用的Star 950，潮氣量要10ml/kg以上，而現(xiàn)在的Babylog 8000由于監(jiān)測(cè)呼出氣VT和容量保障，只要5－8ml/kg即可，有時(shí)更低。

3、壓力參數(shù)

（1）PIP：該參數(shù)應(yīng)根據(jù)氣道阻力和肺順應(yīng)性而定，新生兒肺內(nèi)輕度病變15～18cmH2O；肺內(nèi)重度病變20～25cmH2O。

（2）呼氣末正壓（PEEP）：理論上應(yīng)選擇最佳PEEP，但臨床上應(yīng)用時(shí)較為困難，新生兒一般不主張使用高PEEP（6～10cmH2O）。

（3）平均氣道壓（MAP）：MAP=（PIP?Ti PEEP?Te）/（Ti Te），應(yīng)盡可能低，一般應(yīng)保持在<15cmH2O。

4、時(shí)間參數(shù)

通氣頻率（f）：機(jī)械通氣頻率一般選用同年齡組正常呼吸頻率的2/3即可，新生兒30～40 次/min ，超過60次/分的頻率一般很少用。近來認(rèn)為在新生兒，快頻通氣優(yōu)點(diǎn)較多，但應(yīng)注意，快頻通氣可引起通氣過度，造成呼吸性堿中毒，另一方面，頻率過快，超過80/min，每分通氣量反而下降，且因呼氣時(shí)間過短，可出現(xiàn)肺內(nèi)氣體滯留。Babylog 8000的常頻最快就是80次/分。將快頻“模擬”成高頻絕對(duì)是錯(cuò)誤的，兩者的通氣方式完全不同，高頻的頻率要求至少為常頻的4倍以上。

Ti、Te、I:E：呼吸機(jī)一般只調(diào)節(jié)Ti，新生兒常0.5～0.6s，I:E是指一次自主呼吸或機(jī)械通氣時(shí)的Ti與Te比，通常為1:1.5～2。

5、同步觸發(fā)靈敏度

同步觸發(fā)包括壓力觸發(fā)和容量觸發(fā)，壓力觸發(fā)一般設(shè)定1～2cmH2O，流量觸發(fā)一般設(shè)定0.5～2.0L/min。由于年幼兒呼吸力量弱，潮氣量小等特點(diǎn)，要求同步觸發(fā)靈敏度要高，否則患兒的呼吸力量不足以啟動(dòng)呼吸機(jī)的同步通氣，從而引起通氣量不足；但觸發(fā)靈敏度亦不可調(diào)節(jié)過高，否則患兒的一些煩躁運(yùn)動(dòng)，掙扎均會(huì)觸發(fā)呼吸機(jī)產(chǎn)生同步送氣，結(jié)果反而造成矛盾呼吸。

目前各種同步方式中，流量觸發(fā)方式的靈敏度較高，誤觸發(fā)較少，較適宜在兒科應(yīng)用。Babylog 8000配有專門的流速傳感器，對(duì)較大的新生兒還可以，但小早產(chǎn)兒很難設(shè)置合適的靈敏度。而老式的機(jī)器可能會(huì)用探測(cè)腹式呼吸的探頭，可靠性不敢恭維，我們一般干脆直接IMV，不去用SIMV。

6、新生兒機(jī)械通氣指征

（1）在吸氧濃度(FiO2)為0.6情況下，動(dòng)脈氧分壓(PaO2)<50mmHg或經(jīng)皮血氧飽和度<85 %，有紫紺型先心病除外。

（2）動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)>70mmHg伴pH<7.25。

（3）反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停。

（4）確診為呼吸窘迫綜合征(RDS) 。

以上四項(xiàng)中有任意一項(xiàng)者即可。

7、自主呼吸與機(jī)械通氣協(xié)調(diào)的實(shí)現(xiàn)方法

（1）抑制病人自主呼吸，通氣參數(shù)由呼吸機(jī)控制：方法為適當(dāng)增加通氣量和吸入氧濃度，或者使用鎮(zhèn)靜藥物。

（2）減少呼吸機(jī)指令通氣，通氣參數(shù)由病人決定：選擇自主呼吸通氣模式，如PSV、BIPAP、CPAP等。

（3）實(shí)現(xiàn)自主呼吸與機(jī)械通氣的同步：選擇A/C、SIMV等有同步功能的通氣模式，觸發(fā)靈敏度的設(shè)置是個(gè)精細(xì)活。

8、證實(shí)自主呼吸

可接受的意識(shí)水平，F(xiàn)iO2≤0.50，PEEP≤5cmH2O

ETT大小 PSV水平

3.0～3.5mm 10cmH2O

4.0～4.5mm 8cmH2O

≥5.0mm 6cmH2O

9、如果具備以下條件，考慮拔管

SpO2＞95%

有效VT＞5ml/kg

達(dá)到RR目標(biāo)值：＜6個(gè)月 20～60/min

6個(gè)月至2歲 15～45/min

2～5歲 15～40/min

＞5歲 10～35/min

五、新生兒呼吸機(jī)注意事項(xiàng)

1、呼吸狀況

要保證呼吸道通暢及有合適的通氣量。使用呼吸機(jī)后，患兒呼吸平穩(wěn)，面色紅潤(rùn)，表情安詳，雙側(cè)胸廓等同擴(kuò)張，血壓穩(wěn)定，自主呼吸與呼吸機(jī)合拍，說明通氣適宜，插管位置正確。反之，使用呼吸機(jī)后患兒煩躁不安、掙扎、焦慮、呼吸急促，自主呼吸與呼吸機(jī)不合拍或?qū)?，鼻扇、發(fā)紺，則多有通氣不足，管道漏氣或痰堵。

2、通氣功能

患兒胸廓起伏狀態(tài)和聽診雙肺呼吸音對(duì)通氣量多少可作大致估計(jì)，而動(dòng)脈二氧化碳分壓則為較可靠的指標(biāo)。應(yīng)經(jīng)常做血?dú)夥治龌蚴褂煤舫鰵舛趸挤謮罕O(jiān)測(cè)儀作繼續(xù)監(jiān)測(cè)。對(duì)危重患兒，每當(dāng)呼吸機(jī)參數(shù)改變半小時(shí)后即應(yīng)檢查一次血?dú)狻?/p>

3、循環(huán)情況

持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒心率、血壓并定時(shí)檢查末梢循環(huán)情況。如持續(xù)心率加快，血壓偏低（尤其是收縮壓偏低），提示可能通氣量過大或通氣壓力過高，影響了回心血量及心搏出量，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整。剛開始使用呼吸機(jī)時(shí)，更要多觀察患兒循環(huán)情況，以調(diào)出適宜的通氣壓力和通氣量。

4、應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)

在應(yīng)用呼吸機(jī)的過程中，最常見的并發(fā)癥為呼吸道感染。它是呼吸機(jī)治療不順利和不能撤離呼吸機(jī)的主要原因；在應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間較長(zhǎng)或長(zhǎng)期使用廣譜抗生素時(shí)，更易發(fā)生呼吸道感染，所以這些患兒應(yīng)作為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)象，在使用呼吸機(jī)的過程中應(yīng)密切注意患兒體溫、呼吸道分泌物的量和顏色；定期檢查血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、呼吸道分泌物的培養(yǎng)等。

呼吸機(jī)分類及參數(shù)選擇