老年膽囊炎發(fā)病原因

膽囊內(nèi)結(jié)石突然梗阻或嵌頓膽囊管是導(dǎo)致急性膽囊炎的常見原因，膽囊管扭轉(zhuǎn)、狹窄和膽道蛔蟲或膽道腫瘤阻塞亦可引起急性膽囊炎。此外，增齡老化過程中，膽囊壁逐漸變得肥厚或萎縮，收縮功能減退，造成膽汁淤滯、濃縮并形成膽酸鹽;膽總管末端及Oddi括約肌變得松弛，容易發(fā)生逆行性感染;全身動(dòng)脈粥樣硬化，血液黏滯度增加可加重膽囊動(dòng)脈缺血。這些病理生理變化是老年人膽囊炎膽石癥發(fā)生率較年輕人增高的原因，也是急性壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔更多見于老年患者的原因。

膽囊管或膽囊頸梗阻后，膽囊內(nèi)淤滯的膽汁濃縮形成膽酸鹽，后者刺激膽囊黏膜引起化學(xué)性膽囊炎(早期);與此同時(shí)膽汁潴留使膽囊內(nèi)壓力不斷增高，膨脹的膽囊首先影響膽囊壁的靜脈和淋巴回流，膽囊出現(xiàn)充血水腫，當(dāng)膽腫內(nèi)壓>5.39kPa(55cmH2O)時(shí)，膽囊壁動(dòng)脈血流阻斷，膽囊發(fā)生缺血性損傷，缺血的膽囊容易繼發(fā)細(xì)菌感染，加重膽囊炎進(jìn)程，最終并發(fā)膽囊壞疽或穿孔。若膽囊管梗阻而沒有膽囊壁的血液循環(huán)障礙和細(xì)菌感染，則發(fā)展為膽囊積液。

近年的研究表明，磷脂酶A可因膽汁淤滯或結(jié)石嵌頓從損傷的膽囊黏膜上皮釋放，使膽汁中卵磷脂水解成溶血卵磷脂，后者進(jìn)而使黏膜上皮細(xì)胞的完整性發(fā)生變化引起急性膽囊炎。

老年膽囊炎發(fā)病機(jī)制

西醫(yī)病因

(1)急性膽囊炎

至今對(duì)本病的發(fā)病學(xué)了解仍很不夠。歷來認(rèn)為與膽囊管結(jié)石梗阻后的膽汁淤滯、黏膜損傷、膽囊缺血及細(xì)菌感染有關(guān)。

通常認(rèn)為膽囊管被結(jié)石或寄生蟲梗阻后可引起急性膽囊炎，理由是：膽鹽刺激，膽囊壁缺血，繼發(fā)感染，胰液反流侵蝕。也有人認(rèn)為在急性膽囊炎的發(fā)病上，機(jī)械和血管的因素可能比膽鹽濃度增高所致的刺激更重要。

包括細(xì)菌感染和寄生蟲感染。感染的細(xì)菌主要是在腸桿菌、副大腸桿菌、傷寒桿菌、副傷寒桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌和產(chǎn)氣桿菌等。其感染途徑有：血源性感染(細(xì)菌隨血流進(jìn)入膽囊)、膽源性感染(腸道內(nèi)細(xì)菌細(xì)門靜脈進(jìn)入肝臟后未被消滅感染膽囊、肝內(nèi)細(xì)菌經(jīng)淋巴管進(jìn)入膽囊)、上行性感染(膽道蛔蟲攜帶腸內(nèi)細(xì)菌鉆入膽道引起梗阻和膽囊炎癥)、侵蝕性感染(膽囊鄰近的組織器官有炎癥時(shí)，細(xì)菌可侵蝕、蔓延到膽囊)。華支睪吸蟲和梨形鞭毛蟲等均可引起膽囊炎，特別是華支睪吸蟲與膽道感染關(guān)系尤為密切。

凡能招致迷走神經(jīng)張力減低的因素，均有可能發(fā)生急性膽囊炎或是膽管炎發(fā)病的一個(gè)重要附加因素。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，疼痛、恐懼和焦慮等精神因素，可招致急性膽囊炎的發(fā)生，影響膽囊的排空導(dǎo)致膽汁淤積。

膽囊收縮素能使膽汁分泌增加，膽囊收縮和膽總管括約肌松弛，以保持膽汁的正常分泌和排出。凡腸腔內(nèi)存在有膽鹽濃度升高和氨基酸、脂肪增多的因素時(shí)，膽囊可停止收縮處于擴(kuò)張狀態(tài)，于是膽汁淤積而發(fā)病;性激素：婦女在妊娠時(shí)，由于性激素的影響，膽囊排空延緩，膽囊擴(kuò)張，膽汁淤積常易發(fā)生急性膽囊炎。

另外，創(chuàng)傷、燒傷或手術(shù)后，有時(shí)可發(fā)生急性膽囊炎，這可能與出血、麻醉、發(fā)熱、進(jìn)食量少繼發(fā)感染等引起的脫水有關(guān)，因脫水可使膽汁黏稠度增加，致膽囊排空延緩。

(2)慢性膽囊炎

慢性膽囊炎既是有膽石發(fā)生的基礎(chǔ)，也是膽石形成后的后果。它體現(xiàn)了膽囊與結(jié)石互相影響的長期過程，其機(jī)制大致同急性膽囊炎。慢性膽囊炎其病情呈慢性遷延性經(jīng)過，臨床上有反復(fù)急性發(fā)作等特點(diǎn)，本病病例遠(yuǎn)較急性膽囊炎為多。

通稱結(jié)石性膽囊炎。約70%的慢性膽囊炎由此種因素引起，是因膽結(jié)石長期刺激膽囊壁發(fā)生炎癥所致，在此基礎(chǔ)上還可繼發(fā)細(xì)菌感染。

通稱細(xì)菌性膽囊炎，細(xì)菌還經(jīng)血液、淋巴或鄰近組織器官炎癥的直接蔓延，以及通過十二指腸乳頭開口上行至膽囊等途徑而感染。

通稱病毒性膽囊炎。常發(fā)生在患病毒性肝炎時(shí)，可能與肝炎病毒直接或間接對(duì)膽囊侵襲有關(guān)。

通稱化學(xué)性膽囊炎。因膽鹽過度濃縮或胰液消化酶反流進(jìn)入膽囊所致，常見于膽結(jié)石刺激導(dǎo)致肝胰壺腹括約肌痙攣時(shí)。

通稱寄生蟲性膽囊炎。常見的有華支睪吸蟲、腸梨形鞭毛蟲，血吸蟲和蛔蟲等。

總之，不論何種病因引起，其共同的病理特點(diǎn)是膽囊纖維組織增生、囊壁增厚、膽囊因瘢痕組織收縮，而致囊腔變窄和萎縮，膽囊與周圍組織粘連致并發(fā)幽門梗阻等。倘炎癥侵犯膽囊管造成梗阻，膽囊亦可脹大，并可使囊壁變薄。

中西病因

(1)飲食不節(jié)

若飲食不節(jié)、慾食油膩，則能乘傷脾胃，致使運(yùn)化失健，濕濁內(nèi)生。脾胃之濕濁可阻礙肝膽氣機(jī)疏泄，肝膽氣郁。進(jìn)而則氣郁化熱或氣郁血瘀化熱。肝膽郁熱再與脾胃濕濁蘊(yùn)蒸，則促成本病。

(2)蛔蟲上擾

蛔蟲病患者可因各種因素導(dǎo)致脾胃虛寒。由于蛔蟲具有喜溫惡寒的習(xí)性。遇寒則騷動(dòng)不安，阻礙肝膽氣機(jī)疏泄。肝膽氣郁，即能氣郁化熱或氣郁血瘀而化熱。其熱與脾虛所生之濕蘊(yùn)蒸，可釀成本病。

(3)情志刺激

肝失疏泄，性喜條達(dá)。膽附于肝，肝膽經(jīng)脈互相絡(luò)屬而為表里，以疏泄通暢為順。若情志刺激，導(dǎo)致肝膽疏泄不暢。肝膽氣郁，一方面橫逆乘脾，一方面氣郁進(jìn)而化熱或氣郁血瘀而化熱，肝膽之熱與脾胃之濕蘊(yùn)蒸，就發(fā)為本病。

總之，急性膽囊炎的病機(jī)特點(diǎn)是肝膽之氣郁結(jié)，氣郁而致血瘀，瘀而化熱，熱與脾濕蘊(yùn)結(jié)則成肝膽濕熱之證，膽氣不通則痛，膽汁逆溢肌膚而發(fā)黃，若熱積不散，則成膿化炎，熱毒熾盛拓入營血，可致，“亡陰”，“亡陽”，慢性毛里求斯囊炎的病特點(diǎn)是肝膽郁結(jié)，胃失和降。

老年膽囊炎診斷

急性膽囊炎

（1）多以食用油膩食物為誘因。

（2）突發(fā)右上腹持續(xù)性劇烈疼痛伴陣發(fā)性加重，可向右肩胛部放射，常有惡心、嘔吐、發(fā)熱。

（3）右上腹有壓痛、肌緊張，墨菲斯征陽性，少數(shù)可見黃疸。

（4）白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，血清黃疸指數(shù)和膽紅素可能增高。

（5）B超可見膽囊腫大，膽囊壁增厚或毛糙，囊內(nèi)有浮動(dòng)光點(diǎn)，伴有結(jié)石時(shí)可見結(jié)石影像。

（6）X線檢查膽囊區(qū)腹部平片可有膽囊增大陰影。

慢性膽囊炎

（1）持續(xù)性右上腹鈍痛或不適感，或伴有右肩胛區(qū)疼痛。

（2）有惡心、噯氣、反酸、腹脹和胃部灼熱等消化不良癥狀，進(jìn)食油膩食物后加重。

（3）病程長，病情經(jīng)過有急性發(fā)作和緩解交替的特點(diǎn)。

（4）膽囊區(qū)可有輕度壓痛及叩擊痛。

（5）膽汁中黏液增多，白細(xì)胞成堆，細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

（6）B超可見膽囊結(jié)石，膽囊壁增厚，膽囊縮小或變形。

（7）膽囊造影可見膽結(jié)石，膽囊縮小或變形，膽囊收縮功能不良，或膽囊顯影淡薄等。

老年膽囊炎危害

急性氣腫性膽囊炎

這是一種特殊類型的膽囊炎，主要是厭氧菌群中以產(chǎn)氣莢膜梭菌造成的感染，往往合并鏈球菌、大腸埃希桿菌等造成混合感染。

膽囊穿孔

急性膽囊炎穿孔可以有多種臨床表現(xiàn)：

（1）膽汁進(jìn)入腹腔，引起膽汁性腹膜炎;

（2）繼發(fā)肝膿腫形成;

（3）與周圍組織粘連，最終形成膽囊周圍膿腫;

（4）與鄰近組織器官形成內(nèi)瘺，如膽囊胃瘺、膽囊十二指腸或結(jié)腸瘺等。

（5）膽囊內(nèi)瘺

膽囊內(nèi)瘺主要以膽囊炎、膽石病為主要臨床表現(xiàn)出現(xiàn)，由于瘺的部位不同具有不同的臨床表現(xiàn)。最多見的為膽囊胃腸道瘺，少數(shù)是膽囊與腎盂、膀胱、卵巢或子宮形成內(nèi)瘺。

治療方法

一般治療

（1）積極預(yù)防和治療細(xì)菌感染及并發(fā)癥，注意飲食衛(wèi)生，防止膽道寄生蟲病的發(fā)生，并積極治療腸蛔蟲癥。

（2）生活起居有節(jié)制，注意勞逸結(jié)合、寒溫適宜，保持樂觀情緒及大便通暢。

（3）經(jīng)常保持左側(cè)臥位，有利于膽汁排泄。

（4）本病若有結(jié)石，或經(jīng)常發(fā)作，可考慮手術(shù)治療。

（5）應(yīng)選用低脂肪餐，以減少膽汁分泌，減輕膽囊負(fù)擔(dān)。

藥物治療

（1）急性膽囊炎

解痙、鎮(zhèn)痛，可使用阿托品肌內(nèi)注射，硝酸甘油舌下含化、哌替啶（度冷?。┢?，以解除Oddi括約肌痙攣和疼痛。

抗菌治療，抗生素使用是為了預(yù)防菌血癥和化膿性并發(fā)癥，通常以氨芐西林（氨基芐青霉素）、克林霉素（氯林可霉素）和氨基醣甙類聯(lián)合應(yīng)用，或選用第二代頭孢菌素如頭孢孟多（頭孢羥唑）或頭孢呋辛治療?？股氐母鼡Q應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)、手術(shù)時(shí)的膽汁培養(yǎng)和膽囊壁的細(xì)菌培養(yǎng)，以及藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果而定。

利膽藥物，50%硫酸鎂口服（有腹瀉者不用），去氫膽酸片口服，膽酸片口服。

（2）慢性膽囊炎

利膽藥物，可口服50%古巴酸鎂、去氫膽酸片等。

驅(qū)蟲療法，針對(duì)病因進(jìn)行驅(qū)蟲。

溶石療法，如系膽固醇結(jié)石引起者，可用鵝去氧膽酸溶石治療。療程結(jié)束后仍需服維持量，以防復(fù)發(fā)。

外科手術(shù)治療

行膽囊切除術(shù)是急性膽囊炎的根本治療。手術(shù)指征：

（1）膽囊壞疽及穿孔，并發(fā)彌漫性腹膜炎者；

（2）急性膽囊炎反復(fù)急性發(fā)作，診斷明確者；

（3）經(jīng)積極內(nèi)科治療，病情繼續(xù)發(fā)展并惡化者；

（4）無手術(shù)禁忌證，且能耐受手術(shù)者。慢性膽囊炎伴有膽石者。

康復(fù)治療

（1）一般活動(dòng)在癥狀緩解期應(yīng)有適量的戶外活動(dòng)，如飯后散步、打太極拳等，以適應(yīng)心理、體力的恢復(fù)，同時(shí)保證患者充足的睡眠和休息，以鞏固康復(fù)治療效果。

（2）飲食積極宣傳飲食對(duì)慢性膽囊炎治療的意義，在此基礎(chǔ)上戒煙、戒酒。在康復(fù)治療過程中一般以低脂肪、低膽固醇、易消化飲食為原則，同時(shí)避免高熱量、辛辣、生冷食物。在急性發(fā)作或膽絞痛發(fā)作期宜暫時(shí)禁食，避免刺激胃腸道。

（3）心理治療通過心理護(hù)理可以改善患者心理情緒，使其振作精神，樹立信心，調(diào)整不良生活方式和行為，以積極態(tài)度配合治療。

（4）藥物治療慢性膽囊炎患者的用藥涉及抗生素、止痛藥、利膽藥等多個(gè)種類。如在使用抗生素、解痙利膽藥物的同時(shí)應(yīng)使用護(hù)肝藥物，用藥時(shí)間宜延長；使用阿托品、哌替啶等藥物時(shí)應(yīng)注意觀察副作用的發(fā)生。

護(hù)理方法

五要點(diǎn)

（1）講究飲食衛(wèi)生，防止細(xì)菌、蟲卵從口入；

（2）多吃蔬菜與水果，如：菠菜、韭菜、芹菜、蘋果、香蕉等；

（3）盡量用植物油烹調(diào)，忌用動(dòng)物油，以蒸、燴為主，避免炸、煎；

（4）適量進(jìn)食瘦肉、魚、雞以及豆類制品；

（5）多吃一些促進(jìn)膽汁分泌和松弛膽道括約肌及利膽食物如山楂、烏梅、玉米須(泡水)。

五禁忌

（1）忌吃高膽固醇食物如動(dòng)物心、肝、腦、腸、蛋黃、松花蛋、魚子、巧克力等；

（2）忌吃高脂肪食物如肥肉、油炸食品、蛋糕、點(diǎn)心、油條等；

（3）忌暴飲暴食；

（4）忌辛辣刺激調(diào)味品，如辣椒、花椒粉、咖哩粉等；

（5）忌煙、酒、咖啡，避免其刺激膽道括約肌，使膽道括約肌痙攣，從而膽汁排出困難。

老年膽囊炎預(yù)防方法

老年人膽囊炎的防治主要采取飲食，藥物和手術(shù)三種方法。

（1）一般沒有癥狀的老年膽囊炎患者，平時(shí)要注意飲食，多吃清淡、容易消化的食物。不宜吃生冷、油膩的食物，不吃乳及乳制品。避免刺激膽囊收縮。

（2）老年人膽囊炎發(fā)作時(shí)，除注意飲食外。還須進(jìn)行藥物治療，可選擇一些廣譜抗生素。因老年人膽囊炎很容易發(fā)生膽囊穿孔。故應(yīng)注意觀察病情，有穿孔征兆時(shí)盡快手術(shù)。

（3）急性膽囊炎患者如果可以耐受手術(shù)，可以在早期做膽囊切除術(shù)，術(shù)后施加強(qiáng)護(hù)理。