老年人肺結(jié)核簡介

肺結(jié)核(tuberculosis of lung)是結(jié)核分枝桿菌入侵機(jī)體后在一定條件下引起發(fā)病的肺部慢性感染性疾病，排菌病人是社會(huì)主要傳染源。自1882年RobertKoch發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌之后，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)又發(fā)明了醫(yī)用X光技術(shù)以及鏈霉素、異煙肼等抗結(jié)核化療技術(shù)的發(fā)展，已形成了比較完整而成熟的防治技術(shù)措施，使結(jié)核病的流行病學(xué)和臨床狀況顯著改觀。20世紀(jì)50年代我國結(jié)核病疫情明顯下降，但20世紀(jì)后10年，結(jié)核病發(fā)病率又有回升趨勢(shì)。隨著人口老齡化加快，老年肺結(jié)核則相對(duì)有上升趨勢(shì)，由于老年人肺結(jié)核臨床癥狀不典型，誤診率高，療效又差，若治療不得當(dāng)，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后較差，老年人肺結(jié)核往往是家庭結(jié)核病的主要傳染源，因此，防治老年肺結(jié)核，不但為了老年人身體健康，而且還在于消滅或減少傳染源，對(duì)結(jié)核病的防治有重要意義。

老年人肺結(jié)核傳染嗎

其實(shí)對(duì)于肺結(jié)核是否傳染不是看他是不是老年人，而是根據(jù)痰檢結(jié)果來確定，由于肺結(jié)核是呼吸道傳染病，痰檢陽性即為傳染，痰檢陰性即為不傳染或傳染性低。建議當(dāng)家中出現(xiàn)結(jié)核病人時(shí)，特別是傳染性強(qiáng)的排菌病人，首先應(yīng)弄清楚家庭其他成員是否感染上結(jié)核菌或是結(jié)核病的傳染源。家庭中其他成員應(yīng)及時(shí)到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)就診檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。尤其是兒童機(jī)體抵抗力較低，容易感染上結(jié)核病，所以如果家中有老人患了肺結(jié)核，應(yīng)該與其盡量的隔離。

建議肺結(jié)核病人最好能單獨(dú)居住，無條件時(shí)可分頭，分床睡，房間要經(jīng)常開窗通風(fēng)，以保持室內(nèi)空氣新鮮；病人的衣物，被褥要經(jīng)常洗曬，病人的餐具可煮沸消毒；病人不要隨地吐痰，要將痰吐在紙上燒掉，也不要近距離對(duì)別人咳嗽，高聲談笑以減少傳播機(jī)會(huì)。最后，要注意給病人加強(qiáng)營養(yǎng)，以提高機(jī)體對(duì)疾病的抵抗能力；同時(shí)要給病人更多的關(guān)心，同情和照顧，不能歧視，幫助病人放下思想包袱，積極配合醫(yī)生治療，盡快恢復(fù)健康。

和結(jié)核病人一起吃飯可能會(huì)被傳染的，建議注意個(gè)人的飲食習(xí)慣，不要碰病人用過的沒有消毒東西，避免說話、咳嗽時(shí)候的唾沫接觸，就不會(huì)被傳染。其次如果肺結(jié)核沒有在活動(dòng)期不會(huì)引起傳染的。

老年人肺結(jié)核原因

（1）內(nèi)源性復(fù)燃

老年人在青少年期感染了結(jié)核菌，由于當(dāng)時(shí)機(jī)體抗病能力強(qiáng)，未引起發(fā)病，到老年期由于免疫力下降，使?jié)摲w力的結(jié)核菌繁殖生長而發(fā)病，多數(shù)由此發(fā)病。

（2）病變遷延

老年人青壯年時(shí)期患結(jié)核病未能治療，病變遷延到老年期。

（3）復(fù)發(fā)

青壯年期患結(jié)核病，經(jīng)治療病變穩(wěn)定，未被殺滅的結(jié)核菌處于暫時(shí)休眠狀態(tài)，到老年期，由于隨年齡增長，免疫功能降低，加之老年人?；加卸喾N疾病或營養(yǎng)不良，機(jī)體免疫功能更趨降低，或有些老年人在治療其他疾病的過程中應(yīng)用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，也使免疫功能降低，引起休眠狀態(tài)下的結(jié)核菌重新繁殖生長，導(dǎo)致結(jié)核病的復(fù)發(fā)。

（4）老年期抗病能力低下

反復(fù)多次結(jié)核菌侵入而發(fā)病。

老年人肺結(jié)核發(fā)病過程

（1）原發(fā)型肺結(jié)核

老年病人極度少見，為初次感染即發(fā)病的肺結(jié)核，又稱初染結(jié)核。典型病變包括肺部原發(fā)灶、引流淋巴管和肺門或縱隔淋巴結(jié)的結(jié)核性炎癥，三者聯(lián)合稱為原發(fā)復(fù)合征，有時(shí)X線上僅顯示肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，也稱支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。

（2）血行播散型肺結(jié)核

大多伴隨于原發(fā)型肺結(jié)核，兒童較多見。在成人，原發(fā)感染后隱潛性病灶中的結(jié)核菌進(jìn)入血行，偶爾由于肺或其他臟器繼發(fā)性活動(dòng)性結(jié)核病灶侵蝕鄰近淋巴血道而引起。由肺靜脈入侵經(jīng)體循環(huán)則引起全身播散性結(jié)核??；經(jīng)肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈及體靜脈系統(tǒng)入侵者主要引起肺部粟粒性結(jié)核；極個(gè)別情況下肺部病灶中的結(jié)核菌破入一側(cè)肺動(dòng)脈或其分支，引起一側(cè)或一部分肺區(qū)的粟粒性結(jié)核。本型肺結(jié)核發(fā)生于免疫力極度低下者，誘因包括藥物和疾病引起的免疫抑制、麻疹、百日咳、糖尿病、分娩等。以一次性或短期內(nèi)大量細(xì)菌入侵引起的急性血行播散型肺結(jié)核，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，常伴有結(jié)核性腦膜炎或其他臟器結(jié)核。當(dāng)少量結(jié)核菌間歇性多次入侵血道或機(jī)體免疫力相對(duì)較好時(shí)，則形成亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核，病變局限于肺或其一部分，臨床上比較少見。

（3）繼發(fā)型肺結(jié)核

由于初染后體內(nèi)潛伏病灶中的結(jié)核菌重新活動(dòng)和釋放而發(fā)病，極少數(shù)可以是外源性重復(fù)感染。本型是成人肺結(jié)核的最常見類型，但成人肺結(jié)核并不限于此型。常呈慢性重復(fù)感染或呈慢性起病及經(jīng)過，但也有呈急性起病和臨床過程者，稱為慢性結(jié)核似不十分確切。而浸潤性肺結(jié)核的名稱僅是著眼于病理X線形態(tài)，亦非本型結(jié)核病的準(zhǔn)確表達(dá)。根據(jù)發(fā)病學(xué)稱為繼發(fā)型或原發(fā)后肺結(jié)核則是合乎邏輯的。繼發(fā)肺結(jié)核可以發(fā)生在原發(fā)感染后的任何年齡，以成人多見。其誘因除全身免疫力降低外，肺局部因素使靜止的纖維包裹性病灶或鈣化灶破潰亦可誘發(fā)。但臨床上絕大多數(shù)繼發(fā)型肺結(jié)核并無明確誘因可尋。由于免疫和變態(tài)反應(yīng)的相互重疊以及治療措施的影響，繼發(fā)型肺結(jié)核在病理和X線形態(tài)上又有滲出型浸潤性肺結(jié)核、增生型肺結(jié)核、纖維干酪性肺結(jié)核、干酪性肺炎、空肺結(jié)核等區(qū)分。但繼發(fā)型肺結(jié)核在形態(tài)上極少是單一性的，常是多種形態(tài)并存，而僅以某一種為主，隨著強(qiáng)力高效化療的推行，其中不少區(qū)分已很少臨床意義。繼發(fā)型肺結(jié)核好發(fā)于兩肺上葉尖后段和下葉背段，肺門淋巴結(jié)很少腫大，病灶趨于局限，但易有干酪樣壞死和空洞形成，排菌較多，不同于大多數(shù)原發(fā)型肺結(jié)核不治自愈、很少排菌的特點(diǎn)，在流行病學(xué)上更具重要性。

老年人肺結(jié)核的癥狀

肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)多種多樣。雖然不同類型和病變性質(zhì)、范圍可以是重要決定因素，但機(jī)體反應(yīng)性和肺功能儲(chǔ)備能力亦有重要影響，例如有的病例X線上病變范圍頗廣，組織破壞甚重，而臨床癥狀較輕。

（1）早期癥狀：老年肺結(jié)核發(fā)病隱匿，部分老年肺結(jié)核無癥狀，容易漏診，有癥狀者也不典型，對(duì)診斷無特異性，最早的癥狀是咳嗽。

（2）晚期癥狀：晚期可有咳嗽、咳痰、氣促、咯血、食欲不振較多。

（3）全身癥狀：發(fā)熱為肺結(jié)核最常見的全身性毒性癥狀，多為長期低熱，每于午后或傍晚開始，次晨降至正常，可伴倦怠、乏力、夜間盜汗。有的患者表現(xiàn)為體溫不穩(wěn)定，于輕微活動(dòng)后體溫略見升高，雖經(jīng)休息半小時(shí)仍難平伏；當(dāng)病灶急劇進(jìn)展擴(kuò)散時(shí)則出現(xiàn)高熱，雖稽留熱型或弛張熱型，可以有畏寒，但很少寒戰(zhàn)，出汗一般也不多。肺結(jié)核高熱患者盡管可能由于未能及時(shí)確診治療而持續(xù)不見改善，但全身狀況相對(duì)良好，有別于其他感染如革蘭陰性桿菌敗血癥患者的極度衰弱和萎頹表現(xiàn)。其他全身癥狀有食欲減退、體重減輕、易激惹、心悸、面頰潮紅等輕度毒性和自主神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)。

（4）呼吸系統(tǒng)癥狀

浸潤性病灶咳嗽輕微，干咳或僅有少量黏液痰。有空洞時(shí)痰量增加，若伴繼發(fā)感染，則痰呈膿性。合并支氣管結(jié)核時(shí)出現(xiàn)刺激性嗆咳，伴局限性哮鳴音或喘鳴。

1/3～1/2病人在不同病期有咯血。破壞性病灶固然易于咯血，而愈合性病變纖維化和鈣化病亦可直接或間接(繼發(fā)支氣管擴(kuò)張)引起咯血。結(jié)核病灶的炎癥使毛細(xì)血管通透性增高，常表現(xiàn)痰血；病變損傷小血管則血量增加；若空洞壁的肺動(dòng)脈瘤破裂則引起大咯血；廣泛病變累及支氣管動(dòng)脈亦易導(dǎo)致大咯血?？┭呐R床癥狀和嚴(yán)重性除與咯血量有關(guān)外，在很大程度上還取決于氣道清除能力和全身狀態(tài)。凡合并慢性氣道疾患、心肺功能損害、年邁、咳嗽反射抑制、全身衰竭等使氣道清除機(jī)制受損的狀態(tài)均容易導(dǎo)致窒息?？┭子谝鸾Y(jié)核播散，特別是中大量咯血時(shí)，咯血后持續(xù)高熱常是有力提示。

部位不定的隱痛常是神經(jīng)反射作用引起。固定性針刺樣痛、隨呼吸和咳嗽加重而患側(cè)臥位癥狀減輕，常是胸膜受累的緣故。膈胸膜受刺激，疼痛可放射至肩部或上腹部。

重度毒血癥狀和高熱可引起呼吸頻率增速。但真正的氣急僅見于廣泛肺組織破壞、胸膜增厚或合并肺氣腫、肺心病時(shí)。

（4）體征

取決于病變性質(zhì)、部位、范圍或程度。病灶以滲出為主或呈干酪性肺炎且病變范圍較廣時(shí)，出現(xiàn)實(shí)變體征，叩診濁音，聽診聞及支氣管呼吸音和細(xì)濕啰音。繼發(fā)型肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段，故肩胛間區(qū)聞及細(xì)濕啰音有極大提示診斷價(jià)值?？斩葱圆∽兾恢脺\表而引流支氣管通暢時(shí)有支氣管呼吸音或伴濕啰音；巨大空洞性肺結(jié)核的體征有胸廓塌陷、氣管和縱隔移位、叩診音濁、聽診呼吸音降低或有濕啰音以及肺氣腫體征。粟粒性肺結(jié)核很少肺部體征，偶可并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征，則見嚴(yán)重呼吸困難和發(fā)紺。支氣管結(jié)核有局限性哮鳴音，尤于呼氣末或咳嗽時(shí)易聞及。

（5）老年人肺結(jié)核表現(xiàn)多不典型

無癥狀者高達(dá)26%，與青壯年患者比較有以下特點(diǎn)：

老年肺結(jié)核男多于女，男性為女性的4～8倍。

癥狀不典型，由于老年人免疫功能低下，所以結(jié)核病中毒癥狀不明顯。起病隱襲，全身癥狀表現(xiàn)為主，呼吸道癥狀輕微，如常表現(xiàn)為貧血，消瘦，食欲減退，嗜睡等，發(fā)熱、盜汗癥狀出現(xiàn)幾率顯著低于中青年患者。少數(shù)患者則以神志不清，大小便失禁為首發(fā)癥狀，或以低蛋白血癥，低鈉低鉀血癥表現(xiàn)為主。極易誤診。

慢性纖維空洞型和血行播散型肺結(jié)核患病人數(shù)明顯增多。

病變范圍廣泛，空洞型者多。有報(bào)道老年肺結(jié)核X線表現(xiàn)中，空洞者占53%。

排菌病人多。

病程長，難治、復(fù)治病例多，老年人肺結(jié)核多由青年期患病遷延而來，或青年時(shí)期已治療，老年時(shí)由于免疫功能低下而引起復(fù)發(fā)，病程長，治療難度大。

并發(fā)癥與合并癥多，老年人肺結(jié)核86.6%有并存病，主要為糖尿病、肺心病、冠心病、高血壓病等。

老年人肺結(jié)核并發(fā)癥

并發(fā)支氣管擴(kuò)張、膿胸、氣胸、肺曲菌病、慢性肺源性心臟病等。

老年人肺結(jié)核治療

老年人肺結(jié)核檢查

結(jié)核菌素試驗(yàn)是調(diào)查患者是否有過結(jié)核感染的重要方法，常用5個(gè)國際結(jié)素單位的結(jié)核菌素(OT)或結(jié)核菌純蛋白衍生物(PPD)皮內(nèi)注射。若強(qiáng)陽性有助于診斷，但陰性或弱陽性并不能排除診斷，尤其是老年血行播散型肺結(jié)核的診斷。應(yīng)考慮到老年人細(xì)胞免疫力降低或重癥感染使變態(tài)反應(yīng)受抑制所致。文獻(xiàn)報(bào)道老年肺結(jié)核的結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性或弱陽性者高達(dá)71.6%。痰涂片或培養(yǎng)查結(jié)核桿菌陽性是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)，但有時(shí)排菌呈間歇性，故應(yīng)連續(xù)多次查痰，一般應(yīng)送3次清晨咳出的新鮮痰標(biāo)本。老年肺結(jié)核的痰菌陽性率較高，可達(dá)72%，因此，若重視檢查痰中結(jié)核菌，多數(shù)老年肺結(jié)核可能獲得及時(shí)診斷。為作結(jié)核菌培養(yǎng)，以往常留取12～24h的痰，此法現(xiàn)已廢棄，因?yàn)樘狄悍胖眠^久，正?？谘什考?xì)菌的過度生長可降低結(jié)核菌培養(yǎng)的陽性率。無痰者可霧化吸入高滲鹽水促進(jìn)排痰，不能咳痰者可抽取胃液找菌。經(jīng)纖維支氣管鏡行支氣管灌洗，支氣管肺泡灌洗或經(jīng)支氣管活檢可提高涂片或培養(yǎng)的診斷價(jià)值，纖支鏡檢查后的痰也應(yīng)送檢。結(jié)核菌培養(yǎng)通常需要6周，且陽性率低，為了提高檢查陽性率和縮短檢查時(shí)間，近年來開展了不少免疫診斷新技術(shù)，這些新技術(shù)主要是檢查結(jié)核菌的特異抗體，常用檢查方法有：酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、結(jié)素試驗(yàn)、ICT-TB卡等。共同特點(diǎn)是敏感性70%左右，特異性高，在90%以上。但感染者，BCG接種者，有結(jié)核病史者，非活動(dòng)性結(jié)核、活動(dòng)性結(jié)核均可出現(xiàn)陽性，所以分離和鑒定結(jié)核菌及其分枝桿菌感染的診斷新技術(shù)，如利用BACTEC技術(shù)、聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)(PCR)、脂肪酸氣相層析和特異性循環(huán)免疫復(fù)合物、結(jié)核分枝桿菌抗原、抗PPD抗體測定等作為常規(guī)檢查方法的輔助手段，對(duì)提高結(jié)核診斷的敏感性和特異性均有較大幫助。但在分析結(jié)果時(shí)，尚需考慮各項(xiàng)檢查的影響因素，并密切結(jié)合臨床。

組織病理活檢方法有：表淺淋巴結(jié)活檢，胸壁穿刺胸膜活檢、經(jīng)纖支鏡支氣管活檢等，是簡單安全、損傷性小的活檢方法。而經(jīng)纖支鏡或經(jīng)皮穿刺肺活檢，易引起氣胸，老年人采用宜慎重。

病原學(xué)檢查：胸腔積液、胸膜活檢、腦脊液的檢查以明確結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腦膜炎的診斷。為診斷播散性結(jié)核，有時(shí)需要進(jìn)行肝、骨髓或淋巴結(jié)活檢，和檢查眼底看是否有脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)。懷疑泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核，可每天留取早晨第一次尿液作涂片抗酸染色和結(jié)核菌培養(yǎng)。

胸部X線攝影仍是診斷肺結(jié)核的常規(guī)檢查，老年肺結(jié)核的胸部X線改變常被錯(cuò)誤解釋。胸片常顯示為上葉尖段或后段浸潤性病變，可有空洞形成，或肺炎瘢痕和局部胸膜反應(yīng)，常誤診為支氣管肺癌或陳舊性結(jié)核。約1/3的老年肺結(jié)核胸部X線改變不典型，如中下葉的浸潤性陰影，肺周邊部病變和胸膜反應(yīng)。Morris等報(bào)道93例老年肺結(jié)核，48%有基底部和肺野中帶浸潤影，46%有基底部胸膜反應(yīng)，而中下肺野的肺浸潤陰影常誤診為肺炎。與中青年肺結(jié)核不同，老年肺結(jié)核的X線表現(xiàn)有幾“多”，以慢性纖維空洞型肺結(jié)核多，占51.3%;病變多，空洞多，約占50%;肺氣腫多，占40%。老年血行播散型肺結(jié)核的肺部粟粒樣病變77%呈現(xiàn)“三不均”特殊表現(xiàn)，即粟粒病變分布、大小、密度不均勻，誤診率高達(dá)50%，應(yīng)注意與其他彌漫性肺疾病相鑒別。發(fā)現(xiàn)陰影而難與肺炎、肺腫瘤鑒別時(shí)，可進(jìn)一步作斷層、CT或磁共振來明確性質(zhì)。若懷疑粟粒型結(jié)核而初次胸片正常時(shí)，應(yīng)隔2～4周重?cái)z胸片。長期大劑量應(yīng)用皮質(zhì)素、免疫抑制劑的患者可發(fā)生無反應(yīng)性結(jié)核病，這是一種機(jī)體免疫力極度低下情況下發(fā)生的暴發(fā)性結(jié)核性敗血癥。此型結(jié)核的一個(gè)重要特點(diǎn)是：病理學(xué)上的一個(gè)結(jié)核結(jié)節(jié)直徑通常小于1mm，故有2/3的病例胸片上無粟粒樣病變，極易誤診，應(yīng)予警惕。

老年人肺結(jié)核診斷

盡管肺結(jié)核的主要診斷手段為X線檢查，但必須結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)，痰細(xì)菌學(xué)檢查以及一些必要的特殊檢查資料進(jìn)行綜合分析，堅(jiān)持以病原學(xué)診斷及病理學(xué)診斷為主才能得出正確的診斷。如高度懷疑肺結(jié)核，但又未獲得確切依據(jù)的可行抗結(jié)核藥物試驗(yàn)治療以明確診斷。

老年人肺結(jié)核鑒別

不同類型肺結(jié)核的X線表現(xiàn)各異，需要鑒別的疾病也不同。

（1）原發(fā)型肺結(jié)核

X線特征表現(xiàn)為縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大，需要與淋巴瘤，主要包括淋巴肉瘤、霍奇金病和淋巴性白血病、胸內(nèi)結(jié)節(jié)病、中心型支氣管肺癌、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌和各類縱隔腫瘤鑒別。

（2）血行播散型肺結(jié)核

重度毒血癥狀而早期X線特征顯示不清楚時(shí)當(dāng)與傷寒、敗血癥相鑒別。肺部粟粒病變須與細(xì)支氣管肺泡癌、肺淋巴管癌、肺部轉(zhuǎn)移癌、含鐵血黃素沉著癥、各類肺泡炎等進(jìn)行鑒別。

（3）浸潤型肺結(jié)核與各類細(xì)菌性和非細(xì)菌性肺炎

易于混淆。肺結(jié)核空洞須與肺膿腫、癌性空洞等加以區(qū)別。肺結(jié)核薄壁空洞須與肺囊腫和囊性支氣管擴(kuò)張相鑒別。肺部結(jié)核球應(yīng)與肺癌、肺部良性腫瘤、肺部轉(zhuǎn)移癌、肺部炎性假瘤、包蟲病、動(dòng)靜脈瘺等加以鑒別。

（4）慢性纖維空洞型肺結(jié)核

主要X線表現(xiàn)為肺纖維化，不規(guī)則的空洞，局部肺體積縮小，氣管縱隔移位等。須與慢性肺膿腫、肺不張、明顯的胸膜肥厚和放射性肺炎等作鑒別。

（5）特殊人群和不典型肺結(jié)核

某些特殊人群患肺結(jié)核可在癥狀、體征和胸部X線表現(xiàn)及臨床病程等方面與一般肺結(jié)核患者有不同特點(diǎn)，稱為不典型肺結(jié)核；易延誤診斷。

無反應(yīng)性結(jié)核：

亦稱暴發(fā)性結(jié)核性敗血癥。為一種嚴(yán)重的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)結(jié)核病，見于極度免疫功能低下患者。首先出現(xiàn)持續(xù)高熱、骨髓抑制或呈類白血病反應(yīng)。肝、脾、淋巴結(jié)、肺、腎、骨髓嚴(yán)重干酪性壞死病變、含有大量MTB，而X線表現(xiàn)往往很不明顯，出現(xiàn)時(shí)間明顯延長或長時(shí)間表現(xiàn)為無典型的粟粒樣病變改變，呈均質(zhì)性片絮狀陰影，常位于非結(jié)核病好發(fā)部位。

結(jié)核性關(guān)節(jié)風(fēng)濕癥與結(jié)節(jié)性紅斑等變態(tài)反應(yīng)性表現(xiàn)：

多見于年輕女性，多發(fā)四肢大關(guān)節(jié)疼痛或炎癥。四肢伸側(cè)面及踝關(guān)節(jié)附近反復(fù)出現(xiàn)結(jié)節(jié)紅斑及環(huán)形紅斑、春季好發(fā)，抗結(jié)核治療有效。

艾滋病合并肺結(jié)核時(shí)可表現(xiàn)為肺門

縱隔淋巴結(jié)腫大、中下肺野浸潤病變多，并缺乏空洞等特征，類似原發(fā)肺結(jié)核表現(xiàn)，且有合并胸膜炎與肺外結(jié)核多見、PPD試驗(yàn)陰性等特點(diǎn)。

糖尿病

矽肺合并結(jié)核時(shí)X線特點(diǎn)以滲出干酪為主，呈大片狀，巨塊狀，易形成空洞，病變進(jìn)展迅速，治療效果差。盡早有效控制糖尿病同時(shí)予以抗結(jié)核化療。否則，抗結(jié)核治療難以奏效。

肺結(jié)核合并肺癌：

兩者常合并存在，有報(bào)道肺結(jié)核纖維瘢痕組織可致癌變，肺結(jié)核合并肺癌可發(fā)生在結(jié)核鄰近部位或肺部不相關(guān)部位。X線胸片出現(xiàn)新病灶，特別是孤立結(jié)節(jié)灶、肺不張、肺門增大、胸腔積液等征象應(yīng)考慮合并肺癌的可能，作相應(yīng)檢查及早確診。手術(shù)治療為首選方案?？拱┗煘楣孟⑿灾委熓侄?，放療可促使結(jié)核惡化不宜采用。

肺結(jié)核與妊娠分娩：

肺結(jié)核患者伴妊娠，化療藥物選用應(yīng)避免對(duì)胎兒的影響，INH，EMB，PZA對(duì)母親與胎兒是安全的。RFP對(duì)動(dòng)物有致畸作用，但在人類未被證實(shí)，故妊娠3個(gè)月內(nèi)禁用，妊娠3個(gè)月后慎用。SM等氨基糖苷類抗生素禁用，以防止發(fā)生先天性耳聾。氟喹諾酮類藥物對(duì)胎兒軟骨發(fā)育有影響，ETH也有致畸作用，均不宜采用。藥物在乳汁中濃度很低，產(chǎn)后可進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。肺結(jié)核患者妊娠后在化療控制下不是人工流產(chǎn)的禁忌證。

老年人肺結(jié)核怎么治

（1）抗結(jié)核藥物治療

藥物概況：

國標(biāo)通用的抗結(jié)核藥物有10余種，分為基本抗結(jié)核藥物(即一線藥物)及次要抗結(jié)核藥物(二線藥物，復(fù)治治療用藥)。隨著耐多藥結(jié)核病的增多，又增加了新藥(三線藥物)。

抗結(jié)核藥物分類：

提倡用的基本藥物有異煙肼(INH)，利福平(RFP)，吡嗪酰胺(PZA)，鏈霉素(SM)，乙胺丁醇(EMB)，氨硫脲(TB1)。但氨硫脲副作用較多目前已較少應(yīng)用。

包括卡那霉素(KM)，阿米卡星(丁胺卡那霉素)，卷曲霉素(CPM)，對(duì)氨水楊酸(對(duì)氨柳酸)，乙硫異煙胺(ETH)，丙硫異煙胺(PTH)，環(huán)絲氨酸(CS)。

（2）化療原則與方案

當(dāng)今結(jié)核病化療，WHO在全球推行6個(gè)月短程化療方案，倡導(dǎo)“DOTS方案”(在醫(yī)務(wù)人員面視下監(jiān)督病人服藥短程化療)。我國推行“DOTS方案”經(jīng)驗(yàn)被WHO譽(yù)為世界楷模，主要根據(jù)痰菌情況分為：涂陽方案、涂陰方案、初治方案、復(fù)制方案。老年肺結(jié)核以全國統(tǒng)一的短化方方案為主并適當(dāng)結(jié)合老年肺結(jié)核的特點(diǎn)。建議遵循以下原則：

根據(jù)患者既往用藥史和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，選用敏感藥物組成有效的化療方案。

避免使用毒性反應(yīng)大而效果較差的抗結(jié)核藥，如對(duì)氨水楊酸(P)、環(huán)絲氨酸和氨基糖苷類藥物等。

藥物劑量宜偏小，切忌偏大劑量用藥。

耐受性較好的患者可常規(guī)應(yīng)用第一線、第二線和第三線化療方案。

不能耐受短程化療而肺內(nèi)病變范圍相對(duì)較小時(shí)，老的方案如SHE(即鏈霉素異煙肼乙胺丁醇)依然可以采用。

對(duì)于那些曾在20世紀(jì)60年代中期以前接受過抗結(jié)核治療的復(fù)治老年肺結(jié)核患者，仍可以使用標(biāo)準(zhǔn)的初治短程化療方案。

老年人的肝、腎功能較差，需要時(shí)可在有條件的地方用帕司煙肼(力排肺疾)我國已有類似的產(chǎn)品如帕司煙肼(力克肺疾，結(jié)核清)等。替代化療方案中的SH、HP或HE，或用利福噴汀(DL473，L)替代利福平。必要時(shí)可用具有抗結(jié)核作用的其他抗生素如氧氟沙星(OFLX，O)或左氧氟沙星(LVFX，O)替代H或R，還可選用阿莫西林/克拉維酸鉀(力百汀，安美汀，奧格門汀)。但力百汀的缺陷是不能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。

加強(qiáng)服藥管理：老年人因記憶力減退，常忘記服藥或多服、誤服而引起不良后果。有條件者最好采取直接面視下的督導(dǎo)治療(DOT)或強(qiáng)化期住院治療。

（3）免疫治療

通過改善患者的免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力，以達(dá)到縮短治療療程、改善預(yù)后的目的，設(shè)想采用IL-2來治療本病，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)這一方法有效。加入重組IL-2使機(jī)體的免疫功能逐漸恢復(fù)，近而抑制結(jié)核菌的生長繁殖。但療效尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。

在老年患者的抗結(jié)核治療中，要加強(qiáng)營養(yǎng)的支持療法，適當(dāng)應(yīng)用某些免疫調(diào)節(jié)劑(如胸腺素、轉(zhuǎn)移因子)及非致病性母牛分枝桿菌滅活菌苗等，以提高療效。

（4）化療擇優(yōu)方案

短程6個(gè)月方案是高效、可行、安全的，包括強(qiáng)化期2個(gè)月，復(fù)合利福平(HRZ)是此期的核心藥物，必要時(shí)可加用乙胺丁醇(EMB)；鞏固期4個(gè)月用復(fù)方利福平(HR)持續(xù)治療。

（5）康復(fù)治療

老年肺結(jié)核的康復(fù)目標(biāo)是：預(yù)防或延緩疾病的發(fā)展，有效地充分利用殘存的肺功能；提高體力活動(dòng)能力，改善心理狀態(tài)；使患者回歸家庭和社會(huì)生活。具體措施如下：

呼吸訓(xùn)練的主要方式如下：

①胸式呼吸訓(xùn)練：兩手分開用力按下胸部，用力吸氣后吹笛樣緩緩呼出，反復(fù)5次。

②腹式呼吸訓(xùn)練：兩手交叉置上腹部，用力吸氣后用力按上腹部，吹笛樣緩緩呼出，反復(fù)5次。

③系帶呼吸訓(xùn)練：用寬7～8cm長布帶，系于下胸部，吸氣時(shí)放松，呼氣時(shí)拉緊，每次15～20min，1～2次/d。

④吹蠟呼吸練習(xí)：將點(diǎn)燃的蠟燭置于口前10cm，吸氣后唇前用力吹蠟，每次練習(xí)3min，以后每天將蠟燭向近側(cè)移1cm，至離病人1cm時(shí)為止。

⑤吹瓶呼吸訓(xùn)練：用2個(gè)容量2000ml玻璃瓶，外畫格，每格3.3cm，裝水半瓶連接，經(jīng)膠管將水吹入乙瓶3.3cm，如此反復(fù)。直至能吹16cm。相應(yīng)部位引流5～10min，2～4次/d。之后要進(jìn)行深呼吸或咳嗽。有呼吸困難及飯后30min不宜進(jìn)行。

氣霧吸入療法：

使用氣霧器或超聲霧化器霧劑，將祛痰藥、支氣管擴(kuò)張劑、抗生素、激素及水分霧化后吸入。

全身松弛法：

有意識(shí)地反復(fù)練習(xí)肌肉的緊張和松弛，使全身逐漸地進(jìn)入松弛狀態(tài)?；颊咭獔?jiān)持長期訓(xùn)練，掌握完全的肌肉松弛。對(duì)提高呼吸功能會(huì)起到很好的效果。

吸氧療法：

可24h持續(xù)進(jìn)行或以夜間為主。每天15h以上?？稍诩抑羞M(jìn)行。

增強(qiáng)體力鍛煉可作呼吸體操、醫(yī)療行走、預(yù)防感冒。

心理教育與生活指導(dǎo)對(duì)病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)日常生活指導(dǎo)。食物要高熱量，易消化，水分?jǐn)z入量要充足。可少量飲酒，嚴(yán)格戒煙?？祻?fù)訓(xùn)練要堅(jiān)持患者自行完成，培養(yǎng)戰(zhàn)勝疾病的信心，樂觀對(duì)待疾病或生活。

老年人肺結(jié)核預(yù)后

（1）抗結(jié)核療效差

無論初治還是復(fù)治病例，老年患者療效均比青年患者差，初治療效分別為87.5%和97.2%，復(fù)治療效分別為60.1%和77.3%。這可能與老年患者依從性差，復(fù)治者耐藥多，肺毛細(xì)血管床少致組織修復(fù)緩慢等因素有關(guān)。

（2）病死率高

老年患者病死率(5.6%)高于中青年患者(1.3%)。主要死因是心腦血管病，其次是惡性腫瘤、肺炎、支氣管炎、感冒、胃潰瘍、肝炎、糖尿病及哮喘等疾病。因此，老年肺結(jié)核患者要重視并存疾病的治療。

老年人肺結(jié)核能治好嗎

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及許多臟器，以肺部結(jié)核感染最為常見。排菌者為其重要的傳染源。人體感染結(jié)核菌后不一定發(fā)病，當(dāng)?shù)挚沽档突蚣?xì)胞介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)增高時(shí)，才可能引起臨床發(fā)病。若能及時(shí)診斷，并予合理治療，大多可獲臨床痊愈。藥物治療的主要作用在于縮短傳染期、降低死亡率、感染率及患病率。對(duì)于每個(gè)具體患者，則為達(dá)到臨床及生物學(xué)治愈的主要措施，合理化治療是指對(duì)活動(dòng)性結(jié)核病堅(jiān)持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則。

老年人肺結(jié)核護(hù)理

（1）注意補(bǔ)充營養(yǎng)

老年肺結(jié)核患者一般全身功能較差，往往存在營養(yǎng)不良。

在抗結(jié)核藥物治療的全過程中，機(jī)體的組織再生修復(fù)過程比較緩慢，病程遷延不愈。因此，在積極進(jìn)行治療的同時(shí)，家人應(yīng)對(duì)老年人進(jìn)行精心護(hù)理和照顧，盡量使患者的居室陽光充足、空氣清新、環(huán)境優(yōu)美衛(wèi)生，為患者提供一個(gè)安靜、舒適的治療場所。

（2）注意老人的心理衛(wèi)生

有些老年人患上肺結(jié)核以后，自以為能夠傳染給他人，不愿與親友來往。

原來親密無間的孫子、孫女也有意與老人相隔離，再加上患病帶來的壓力，都使老年人倍感抑郁和孤獨(dú)，從而加重病情。

因此，必須注意患者的心理衛(wèi)生，讓他們保持樂觀情緒，培養(yǎng)業(yè)余愛好，如繪畫、書法、彈琴、聽輕音樂等，以陶冶情操，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。對(duì)于痰菌已轉(zhuǎn)陰，一般情況較好的患者，也可參加一些力所能及的工作，這樣既鍛煉毅力，又有利于疾病的康復(fù)。

（3）注意補(bǔ)充熱量、蛋白質(zhì)、維生素

老年肺結(jié)核患者由于疾病的消耗、胃腸功能紊亂，容易引起營養(yǎng)不良。為了維持正常機(jī)體生理功能，必須攝入足夠的營養(yǎng)素，肺結(jié)核病人每天大約需要2400～3000千卡熱量。結(jié)核病人的基礎(chǔ)體溫，約比健康人要高1℃，體內(nèi)代謝消耗也比健康人多出20%。肺結(jié)核病人每天每千克體重需要1.5～2克蛋白質(zhì)食物，比正常人需要稍多一些。優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)以乳類、蛋制品、豆制品、魚類和瘦肉等為主。脂肪以植物油為主。另外60%～70%的熱量主要由大米、面粉、玉米、豆類，薯類等食物供給。同時(shí)還需補(bǔ)充豐富的維生素，如A、B、C、D等，纖維素也是重要的營養(yǎng)素，所以病人要經(jīng)常吃一些新鮮蔬菜和水果。修復(fù)是指將病變的組織，加以吸收和重新彌補(bǔ)的意思。

鰻魚和牡蠣是肺結(jié)核病人食療的佳品。牡蠣中含有磷酸鈣，對(duì)修復(fù)病變的組織有利。甲魚肉有促進(jìn)結(jié)核病病變吸收和鈣化的功能。大蒜和百合，也是肺結(jié)核病人經(jīng)常吃的食物。此外，肺結(jié)核病人應(yīng)該戒煙、戒酒。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，辣椒、生蔥、胡椒等刺激性強(qiáng)的食物病人也不宜多吃。

（4）適當(dāng)運(yùn)動(dòng)

老年肺結(jié)核病情穩(wěn)定后，可適當(dāng)?shù)貐⒓芋w育活動(dòng)，如散步、慢跑、氣功、太極拳、保健操等，這樣既改善呼吸功能，又有增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)肺結(jié)核病灶的修復(fù)，有利于早日康復(fù)。

老年人肺結(jié)核預(yù)防

首先，肺結(jié)核是個(gè)傳染性很強(qiáng)大的疾病，這個(gè)病是通過唾液，使用一副筷子，一個(gè)碗，都有很大的傳染的可能的。所以家屬一定要好好的做好和肺結(jié)核患者隔離的有效的必要的措施。

其次，肺結(jié)核患者千萬一定要注意不能和家屬用一副筷子和飯碗，家屬可以給患者特定的一副碗筷，做好必要的有效標(biāo)記，在刷碗刷筷子時(shí)也要好好的洗刷，家屬和患者千萬不能搞混了。

最后，肺結(jié)核患者也一定要注意自己的飲食了，不要隨便的吃東西，不要吃辣椒了，大蒜了，麻辣燙等等刺激性食物了，也千萬不要吃過于油膩的食物了，大魚大肉千萬不要亂吃了。

老年人肺結(jié)核飲食

（1）老年人肺結(jié)核吃什么好

熱能供給

多數(shù)肺結(jié)核病人長期有不規(guī)則的低熱癥狀，故機(jī)體的熱能消耗比正常人要多。因此，對(duì)于肺結(jié)核病人來說，熱能的供給亦應(yīng)稍高于正常人，一般按每公斤體重40～50千卡的熱能供給，全日熱量達(dá)2500～3000千卡為宜，以滿足病人的生理需求及疾病的消耗。但肺結(jié)核肥胖患者及老年人伴有心血管疾病時(shí)熱能不宜過高，一般控制在2000千卡左右。

蛋白質(zhì)

肺結(jié)核病人大多都身體消瘦，抵抗力差，這與機(jī)體消耗增多、蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)有關(guān)。另外，蛋白質(zhì)也是結(jié)核病灶修復(fù)的主要原料。故肺結(jié)核病人宜給予高蛋白質(zhì)飲食，可按每公斤體重1.5～2.0克供給。蛋白質(zhì)的來源應(yīng)以乳類、蛋類、魚類、肉類、動(dòng)物內(nèi)臟和豆制品類食物為主。牛奶中含有豐富的酪蛋白和鈣質(zhì)，病人可經(jīng)常食用。

碳水化合物

碳水化合物是人體的主要供能物質(zhì)，約占總熱能的60%左右，主要來源于病人主食及蔬菜、水果和糖類。攝入量一般不加限制，但是肺結(jié)核病人伴有糖尿病時(shí)，碳水化合物的供給量每天應(yīng)限制在200-300克左右。

維生素

維生素和肺結(jié)核病人的恢復(fù)有密切關(guān)系，如維生素A可協(xié)助、促進(jìn)細(xì)胞的再生和提高人體的抵抗力；維生素B和C參與人體各項(xiàng)代謝，增加食欲，促進(jìn)結(jié)核病灶的痊愈；維生素D是鈣、磷物質(zhì)代謝作用的必需物質(zhì)，能促進(jìn)鈣的吸收，而鈣質(zhì)又是結(jié)核病灶鈣化所不可缺少的物質(zhì)。但是，肺結(jié)核是一種消耗性疾病，隨著病程的延長病人體內(nèi)的各種維生素卻因得不到及時(shí)補(bǔ)充而缺乏。故肺結(jié)核病人的膳食中也要添加富含各種維生素的食物如新鮮蔬菜、水果、動(dòng)物肝臟等，以滿足機(jī)體對(duì)維生素的需求。

鐵

反復(fù)咯血的肺結(jié)核病人容易出現(xiàn)缺鐵性貧血，因此，肺結(jié)核病人還應(yīng)多吃一些富含鐵質(zhì)的綠葉蔬菜和水果，如菠菜、芹菜、油菜、莧菜、西紅柿、杏、桃、杏子、紅棗、橘子、楊梅及菠蘿等。

（2）老年人肺結(jié)核不宜吃什么

凡屬助熱動(dòng)火、傷陰耗精的肥膩、油炸煎炒、辛辣的食物均應(yīng)忌口。忌煙酒。

禁煙酒及辛辣性調(diào)味品

這是因?yàn)槲鼰?、飲酒?huì)對(duì)氣管和支氣管產(chǎn)生不良刺激，誘發(fā)病人咳嗽、咯血；辛辣性調(diào)味品也會(huì)對(duì)肺結(jié)核病人產(chǎn)生不良刺激而影響疾病的康復(fù)，故亦當(dāng)禁食。

所以，對(duì)于老年人肺結(jié)核病患者來說，一般吃些熱量高的食物、蛋白質(zhì)含量含量高的食物、含有脂肪的食物、維生素含量高的食物等等，做到了這幾點(diǎn)，那么對(duì)于老年人肺結(jié)核病的治療是非常有益處的。相反的，老年人肺結(jié)核病還是有很多食物是不能吃的，比如油炸的食物、刺激性的食物、煙酒也是不可以的。

（3）老年人肺結(jié)核食療偏方

烏雞肉100克，冬蟲夏草9克、淮山藥50克。共煮湯常食用。本方具有滋肺健脾、益腎之功效。適用于老年人肺結(jié)核潮熱不退、身體消瘦等。

鱉肉250克、百部9克，地骨皮9克，生地24克，知母9克。水煎去藥渣飲用，每日一劑。該方具有潤肺滋陰清熱之功，適用于老年肺結(jié)核陰虛者。

黃柏9克，百合4.5克，北少參4.5克。加冰糖適量，水煎，常食之。具有潤肺補(bǔ)肺之功，適用于肺結(jié)核肺陰虧虛者。

菠菜子150克、白及100克，百部500克。共研細(xì)末，拌蜜為丸，丸重9克。于每頓飯后服一丸。常服用該方，具有養(yǎng)血止血，清熱潤肺之功，適用于所有肺結(jié)核咯血者。

百合150克，糖適量。水煎服，具有潤肺止咳的作用。適用于肺陰虧虛者。

生龍骨粉100克，生牡蠣粉100克，生三七粉50克，生雞內(nèi)金粉100克，生白及粉50克，生百部粉50克。共研細(xì)末和勻，磁器收貯，早晚各用3克加入調(diào)熟的藕粉或山藥粉內(nèi)服。

老年人肺結(jié)核注意事項(xiàng)

（1）注意補(bǔ)充營養(yǎng)

老年肺結(jié)核患者一般全身功能較差，往往存在營養(yǎng)不良。

在抗結(jié)核藥物治療的全過程中，機(jī)體的組織再生修復(fù)過程比較緩慢，病程遷延不愈。因此，在積極進(jìn)行治療的同時(shí)，家人應(yīng)對(duì)老年人進(jìn)行精心護(hù)理和照顧，盡量使患者的居室陽光充足、空氣清新、環(huán)境優(yōu)美衛(wèi)生，為患者提供一個(gè)安靜、舒適的治療場所。

（2）注意老人的心理衛(wèi)生

有些老年人患上肺結(jié)核以后，自以為能夠傳染給他人，不愿與親友來往。

原來親密無間的孫子、孫女也有意與老人相隔離，再加上患病帶來的壓力，都使老年人倍感抑郁和孤獨(dú)，從而加重病情。

因此，必須注意患者的心理衛(wèi)生，讓他們保持樂觀情緒，培養(yǎng)業(yè)余愛好，如繪畫、書法、彈琴、聽輕音樂等，以陶冶情操，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。對(duì)于痰菌已轉(zhuǎn)陰，一般情況較好的患者，也可參加一些力所能及的工作，這樣既鍛煉毅力，又有利于疾病的康復(fù)。

（3）注意補(bǔ)充熱量、蛋白質(zhì)、維生素

老年肺結(jié)核患者由于疾病的消耗、胃腸功能紊亂，容易引起營養(yǎng)不良。為了維持正常機(jī)體生理功能，必須攝入足夠的營養(yǎng)素，肺結(jié)核病人每天大約需要2400～3000千卡熱量。結(jié)核病人的基礎(chǔ)體溫，約比健康人要高1℃，體內(nèi)代謝消耗也比健康人多出20%。肺結(jié)核病人每天每千克體重需要1.5～2克蛋白質(zhì)食物，比正常人需要稍多一些。優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)以乳類、蛋制品、豆制品、魚類和瘦肉等為主。脂肪以植物油為主。另外60%～70%的熱量主要由大米、面粉、玉米、豆類，薯類等食物供給。同時(shí)還需補(bǔ)充豐富的維生素，如A、B、C、D等，纖維素也是重要的營養(yǎng)素，所以病人要經(jīng)常吃一些新鮮蔬菜和水果。修復(fù)是指將病變的組織，加以吸收和重新彌補(bǔ)的意思。

鰻魚和牡蠣是肺結(jié)核病人食療的佳品。牡蠣中含有磷酸鈣，對(duì)修復(fù)病變的組織有利。甲魚肉有促進(jìn)結(jié)核病病變吸收和鈣化的功能。大蒜和百合，也是肺結(jié)核病人經(jīng)常吃的食物。此外，肺結(jié)核病人應(yīng)該戒煙、戒酒。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，辣椒、生蔥、胡椒等刺激性強(qiáng)的食物病人也不宜多吃。

（4）適當(dāng)運(yùn)動(dòng)

老年肺結(jié)核病情穩(wěn)定后，可適當(dāng)?shù)貐⒓芋w育活動(dòng)，如散步、慢跑、氣功、太極拳、保健操等，這樣既改善呼吸功能，又有增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)肺結(jié)核病灶的修復(fù)，有利于早日康復(fù)。

目前國內(nèi)對(duì)發(fā)酵冬蟲夏草制劑在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及輔助治療肺結(jié)核、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病急性發(fā)作期和緩解期的臨床研究表明，它能顯著減少杯狀細(xì)胞增生，從而減少氣道內(nèi)黏液的分泌量，改善肺功能，特別是長期口服可使肺泡擴(kuò)大的趨勢(shì)得到明顯抑制，臨床癥狀得到較明顯緩解。具有保肺益腎、止咳化痰和擴(kuò)張支氣管平滑肌、增強(qiáng)機(jī)體免疫力、抗炎、抗缺氧、增強(qiáng)腎上腺皮質(zhì)功能的作用。