心絞痛(angina pectoris)是冠狀動脈供血不足,心肌急劇的、暫時缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。其特點為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺,可伴有其他癥狀,疼痛主要位于胸骨后部,可放射至心前區(qū)與左上肢,常發(fā)生于勞動或情緒激動時,持續(xù)數分鐘,休息或用硝酸酯制劑后消失。本病多見于男性,多數病人在40歲以上,勞累、情緒激動、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等為常見的誘因。
(1)年齡過大,老年人的各項身體機能都出現退化現象,是冠狀動脈粥樣硬化常見于老年人的原因,心絞痛是冠心病的典型癥狀之一。
(2)飲食習慣不良,喜歡食肥甘厚味,鹽攝入過多,不按規(guī)律進食,過飽過饑,嗜食煙酒,加上本來老年人腸胃消化不如從前,容易引發(fā)心絞痛。
(3)發(fā)怒、生氣、緊張焦慮等不良情緒都會誘發(fā)老年人心絞痛發(fā)作,因此老年人要保持心情平和,避免過分激動等不良刺激。
(4)勞累過度,是老年人心絞痛發(fā)作的誘因。由于活動后心率加快,心肌耗氧量增加,由于冠狀動脈供血不足而引發(fā),一般在休息片刻后即可緩解。因而老年患者要注意避免劇烈勞動,運動、急走、爬山、上樓、騎車時要循序漸進,注意休息。
(5)血液濃縮而粘稠,循環(huán)阻力變大,心臟負荷變重也會引起心絞痛發(fā)作。主要是因為老年人為減少夜間尿次,睡前和夜間也不敢喝水,加上一些老年人腎臟濃縮功能差夜尿多,導致血液粘稠度增加。
本病主要因年老體虛,心、脾、腎虧損,陰陽失衡而引起,并與過食肥甘厚味、七情內傷、思慮勞倦、寒邪侵襲等因素密切相關。心脈痹阻不通,不通則痛為病機關鍵。發(fā)作時以標實表現為主,如血瘀、痰濁突出;平素又以心氣虛、心陽虛最為常見。以上病因病機可同時并存,互相影響,使病情進一步發(fā)展。瘀痹心脈,心胸猝然大痛,而發(fā)為真心痛;阻遏心陽,發(fā)為心動悸,脈結代,甚至脈微欲絕;心腎陽衰,水邪泛濫,凌射心肺而為咳喘、水腫。分證病機如下:
(1)心血瘀阻:年老氣血陰陽漸衰,氣血虛少則血運行遲緩,氣損及陽則陽虛寒凝,氣血運行滯澀;或情志內傷,肝氣郁滯,氣滯血瘀;或久病入絡而成。
(2)寒凝心脈:年老陽氣多有不足,常在冬春寒冷季節(jié),因寒邪乘虛內侵,客于心脈而誘發(fā)或加重。
(3)痰濁內阻:平素脾虛,過食肥甘,體力活動較少,形體肥胖之人,痰濁內生,痹阻心脈而發(fā)心絞痛。
(4)心氣虛弱:年過半百,腎氣漸衰,或脾失健運,化源不足,或勞心、勞力過度均可引起心氣不足,氣血運行無力而痹阻不通而出現心絞痛。
(5)心腎陽虛:多由心氣虛弱及心腎陰虛發(fā)展而來,腎陽不能鼓動五臟之陽,心陽不振,血脈失于溫煦,鼓動無力而痹阻不通而發(fā)病。
(1)肩痛
有的老年心絞痛患者表現為左肩及左上臂內側陣發(fā)性酸痛。頸部疼痛為一側或雙側出現跳痛或竄痛,多伴有精神緊張、心情煩躁。
(2)牙痛
牙床的一側或兩側疼痛,以左側為多,又查不出具體的病牙,且與酸、冷刺激無關,用止痛藥亦無效。
(3)頭痛
頭部一側或雙側的跳痛,且伴有頭暈感,往往在勞動時發(fā)生,休息3-5分鐘則緩解。
(4)咽喉
疼痛可表現為咽部或喉頭部疼痛,可沿食管、氣管向下放射,伴有窒息感,且咽喉無紅腫,上消化道鋇餐檢查無異常。
(5)耳痛
少數老年心絞痛患者表現為單側耳痛,多伴有胸悶、心悸、血壓增高。
(6)面頰
少數患者可表現為面頰部疼痛,且有心前區(qū)不適。
心絞痛常表現為突然發(fā)生的胸骨中上部的壓榨痛、緊縮感、窒息感、燒灼痛、重物壓胸感,胸疼逐漸加重,數分鐘達高潮,并可放射至左肩內側、頸部、下頜、上中腹部或雙肩。伴有冷汗,以后逐漸減輕,持續(xù)時間為幾分鐘,經休息或服硝酸甘油可緩解。不典型者可在胸骨下段,上腹部或心前壓痛。有的僅有放射部位的疼痛。老年人癥狀常不典型,可僅感胸悶、氣短、疲倦,疼痛可很快或僅有左前胸不適發(fā)悶感。老年糖尿病人甚至僅感胸悶而無胸痛表現。
(1)疼痛部位不典型
典型心絞痛部位常位于胸骨及附近區(qū)域。老年患者疼痛部位不典型發(fā)生率(35.4%)明顯高于中青年(11%)。疼痛部位可以在牙部與上腹部之間的任何部位,如牙部、咽喉部、下頜、下頸椎、上胸椎、肩(尤其是左肩)、背部、上腹部及上肢等部位疼痛,易誤為其他疾病。
(2)疼痛程度較輕
老年人由于痛覺減退,其心絞痛程度常比中青年人輕,有時難以區(qū)別是真正心絞痛還是給其他原因所致的胸痛。
(3)非疼痛癥狀多
近來心絞痛并不完全表現為痛?;颊邔π募∪毖母杏X可以是胸痛,也可以是疼痛以外的癥狀,如氣促、呼吸困難、疲倦、胸悶、咽喉部緊縮感、左上肢酸脹、呃逆、胃灼熱、出汗等癥狀。這些非疼痛癥狀在老年患者發(fā)生率明顯高于中青年人,多與心衰與糖尿病植物神經病變有關。心肌缺血鋪引起左室舒張、收縮功能減退,表現為呼吸困難和疲倦,稱為絞痛等同癥狀,如同心絞痛一樣,也是提示心肌缺血的征象,而由缺血所導致的心律失常、昏厥和猝死則不能視為絞痛等同癥狀。因此,診斷心絞痛時,不能只注意胸部癥狀,對于反復出現一過性非痛癥狀均應考慮本病的可能,并仔細觀察發(fā)作時的心電圖和對硝酸甘油的反應。
(4)冠心病病史長,并存疾病多
老年患者有5年以上冠心病史明顯多于中青年人,同時,常伴有糖尿病、慢性阻塞性肺病、高血壓病等慢性疾病,往往造紙表現不典型和診斷困難。
(1)心臟X線檢查
此項檢查可無異常發(fā)現,如已伴發(fā)缺血性心肌病可見心影增大、肺充血等。
(2)心電圖檢查
是發(fā)現心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法。
靜息時心電圖:約半數患者在正常范圍,也可能有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性ST段和T波異常,有時出現心律失常。
心絞痛發(fā)作時心電圖:絕大多數患者可出現暫時性心肌缺血引起的ST段移位,常見反映心內膜下心肌缺血的ST段壓低(≥0.1mV),發(fā)作緩解后恢復。有時出現T波倒置,T波改變雖然對反映心肌缺血的特異性不如ST段,但如與平時心電圖比較有明顯差別,也有助于診斷。
(3)心電負荷試驗
該試驗已廣泛應用于靜息時或心絞痛發(fā)作時無心電圖變化的非典型心絞痛的診斷。其運動試驗方式主要有兩種,一種為雙倍二級梯運動試驗,另—種為活動平板或踏車試驗。運動時當出現步態(tài)不穩(wěn)、室性心動過速或血壓下降時應停止運動。不穩(wěn)定型心絞痛、心力衰竭、嚴重心律失常、急性心肌梗塞或急性發(fā)熱性疾病者禁止進行運動試驗。
(4)動態(tài)心電圖
動態(tài)心電圖可連續(xù)24—72小時記錄用者心電圖并進行分析??梢园l(fā)現缺血性sT—T改變,安全性好,尤其是適于檢出短暫性心律失常。但對5T—T改變的描記準確性較差,反映缺血部位也有一定局限性。
(5)放射性核素檢查
心肌灌注顯像,可直觀地顯示心肌缺血的位置、范圍和性質(是否可逆),對冠心病的診斷有重要價值。
(6)冠狀動脈造影
可發(fā)現由動脈粥樣硬化引起的狹窄性病變及其部位、范圍和程度,并能估計狹窄處遠端的管腔情況。
(7)二維超聲心動圖
可探測到缺血區(qū)心室壁的運動異常,心肌超聲造影可了解心肌血流灌注。
(1)診斷
典型的心絞痛發(fā)作:老年人發(fā)生典型心絞痛癥狀并有放射者較少,常表現為胸部隱痛、胸悶或憋氣,含糊不清的不適感,有的表現為背部、咽部或牙齒疼痛。
詳盡收集病史:注意年齡、血壓、血脂、血糖等冠心病危險因素。
心電圖檢查:平時心電圖正常者,發(fā)作時可有一過性ST段及T波改變,原有慢性冠狀動脈供血不足者,發(fā)作時可有ST段壓低加重,T波倒置加深。動態(tài)心電圖檢查有ST段壓低者應結合臨床判斷,可做支持心絞痛診斷的一個依據。放射性核素檢查為無創(chuàng)性檢查,尤其適用于老年人,可協(xié)助診斷心肌缺血。有條件的應做冠狀動脈造影。
(2)鑒別
急性心肌梗死:見急性心肌梗死。
其他疾病引起的心絞痛:包括嚴重的主動脈瓣狹窄或關閉不全、風濕熱或其他原因引起的冠狀動脈炎、肥厚型心肌病等均可引起心絞痛,要根據患者的病史、臨床表現及有關檢查來進行鑒別。
膽囊炎及膽石癥:急性發(fā)作表現為右上腹疼痛或壓痛,慢性膽囊炎常表現為右上腹、劍突下或右下胸部疼痛不適及脹痛,勞力活動時一般不誘發(fā)疼痛,且疼痛部位偏于腹部可與冠心病心絞痛相區(qū)別。應當注意冠心病與膽囊炎、膽石癥常并存,特別是在老年患者,且后者可加重心絞痛癥狀。
此外,不典型的心絞痛尤以老年冠心病患者多見,應注意與食管病變、膈疝、消化性潰瘍、頸椎病等所引起的胸腹疼痛相鑒別。
(1)西醫(yī)治療
發(fā)作時的治療:患者臥床休息以減低心肌耗氧,使用作用快的硝酸酯制劑如硝酸甘油舌下含化。
緩解期常用藥物治療:
硝酸酯類:如二硝酸異山梨醇酯。
β-受體阻滯劑:如阿替洛爾、倍他樂克。
鈣離子拮抗劑:如硝苯地平控釋片。
抗血小板聚集藥物:如腸溶阿司匹林。
(2)中醫(yī)治療
心血瘀阻證
①癥狀:心胸疼痛劇烈,如刺如絞,痛有定處,甚則心痛徹背,或痛引肩背,伴有胸悶,日久不愈,可因暴怒而加重;舌質黯紅,或黯紫,有瘀斑,舌下瘀筋,苔薄,脈澀或結、代、促。
②證候分析:氣郁日久,瘀血內停,絡脈不通,故見心胸疼痛劇烈,如刺如絞;血脈凝滯,故痛有定處,甚則心痛徹背,或痛引肩背;氣郁血瘀,故胸悶,日久不愈,可因暴怒而加重。舌質黯紅,或黯紫,有瘀斑,舌下瘀筋,脈澀或結、代、促,均為瘀血內停之候。
③治法:活血化瘀,通脈止痛。
④方藥:血府逐瘀湯加減,藥用桃仁、紅花、川芎、赤芍、懷牛膝、柴胡、桔梗、枳殼、當歸、生地、甘草等。
⑤隨癥加減:若兼寒者,可加細辛、桂枝等溫通散寒之品;兼氣滯者,可加沉香、檀香辛香理氣止痛。若瘀血痹阻重證,表現胸痛劇烈,可加乳香、沒藥、郁金、延胡索等加強活血理氣止痛的作用。運用活血化瘀法時要注意活血化瘀藥的種類、計量、用藥時間等,并注意有無出血傾向或征象,一旦發(fā)現,立即停用,并予相應處理。
寒凝心脈證
①癥狀:卒然心痛如絞,或心痛徹背,背痛徹心,或感寒痛甚,心悸氣短,形寒肢冷,冷汗自出;舌質淡苔薄白,脈沉緊。
②證候分析:諸陽受氣于胸中而轉行于背,寒邪內侵致使陽氣不運,氣機阻痹,故見卒然心痛如絞,或心痛徹背,背痛徹心;或感寒痛甚,胸陽不振,氣機受阻,故見心悸氣短;陽氣不足,故見形寒肢冷,冷汗自出。舌質淡苔薄白,脈沉緊,均為陰寒凝滯,陽氣不運之候。
③治法:溫經散寒,活血通痹。
④方藥:當歸四逆湯加減,藥用桂枝、細辛、當歸、赤芍、通草、大棗、甘草、瓜蔞、薤白等。
⑤隨癥加減:若疼痛較甚者,可加延胡索、郁金;若疼痛劇烈,心痛徹背,背痛徹心,伴有身寒肢冷,氣短喘息,脈沉緊或沉微者,為陰寒極盛之胸痹心痛重證,治以溫陽逐寒止痛,方用烏頭赤石脂丸。
痰濁內阻證
①癥狀:胸悶重而心痛輕,形體肥胖,痰多氣短,遇陰雨天而易發(fā)作或加重,伴有倦怠乏力,納呆便溏,口黏,惡心,咯吐痰涎;苔白膩或白滑,脈滑。
②證候分析:痰濁盤踞,胸陽失展故胸悶重而心痛;氣機阻滯不暢故見痰多氣短,遇陰雨天而易發(fā)作或加重;脾主四肢,痰濁困脾,脾氣不運故見形體肥胖,倦怠乏力,納呆便溏,口黏,惡心,咯吐痰涎;苔白膩或白滑,脈滑,均為痰濁壅阻之候。
③治法:通陽泄?jié)?,豁痰開結。
④方藥:瓜蔞薤白半夏湯加味,藥用瓜蔞、薤白、半夏、枳實、陳皮、石菖蒲、桂枝、干姜、細辛等。
⑤隨癥加減:若年老而兼氣虛之癥,如倦怠乏力,納呆便溏者,可合四君子湯;若患者痰黏稠,色黃,大便干,苔黃膩,脈滑數,為痰濁郁而化熱之象,用黃連溫膽湯。另外,痰熱與瘀血往往互結為患,故要考慮到血脈滯澀的可能,常配伍郁金、川芎。
氣虛血瘀證
①癥狀:心胸刺痛、絞痛,固定不移,或心胸隱痛,時作時止,心悸氣短,神疲乏力;舌質紫黯或淡紫,脈沉弦或細澀。
②證候分析:胸痹日久,心氣虧虛,氣虛則無力行血,血脈凝滯,故見心胸刺痛、絞痛,固定不移;心氣虧虛,心脈失養(yǎng),故見心胸隱痛,時作時止,心悸氣短,神疲乏力;舌質紫黯或淡紫,脈沉弦或細澀,均為心氣虧虛,血脈凝滯之候。
③治法:益氣活血。
④方藥:補陽還五湯加減,藥用:黃芪、當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、地龍等。
⑤隨癥加減:若氣虛明顯,加黨參、黃精以扶助正氣;痛甚者加延胡索、郁金。
心腎陽虛證
①癥狀:胸悶或心痛較著,氣短,心悸怔忡,自汗,動則更甚,神倦怯寒,面色晄白,四肢欠溫;舌質淡胖,苔白滑,脈沉遲者。
②證候分析:陽氣虛衰,胸陽不運,氣機痹阻,血行瘀滯,故見胸悶或心痛較著,氣短,心悸怔仲,自汗,動則更甚;腎陽虛衰,故見神倦怯寒,四肢欠溫。面色晄白;舌質淡胖,苔白滑,脈沉遲者,均為陽氣虛衰之候。
③治法:補益陽氣,溫振心陽。
④方藥:參附湯合桂枝甘草湯加減,藥用人參、附子、桂枝、甘草等。
⑤隨癥加減:若陽虛寒凝而兼氣滯血瘀者,可選用薤白、沉香、降香、檀香、延胡索、乳香、沒藥等偏于溫性的理氣活血藥物。
若心腎陰虛,不能充潤營養(yǎng)五臟,癥見心胸疼痛時作,或灼痛,或隱痛,心悸怔忡,五心煩熱,口干咽燥,潮熱盜汗,腰膝酸軟,頭暈耳鳴,舌紅少津,苔薄或剝,脈細數或結代者,用左歸丸加減,以滋陰補腎,養(yǎng)心安神。
若心腎陽虛,虛陽欲脫、厥逆者,用四逆加人參湯;若見大汗淋漓、脈微欲絕等亡陽證,予參附龍牡湯,并加用大劑量山萸肉,以溫陽益氣,回陽固脫。
(3)中成藥
心絞痛屬內科急癥,其發(fā)病急、變化快,可以惡化為心肌梗死,在急性發(fā)作期應以消除疼痛為首要任務,可選用或合并運用以下措施;病情嚴重者,應同時用西醫(yī)治療。
速效救心丸:行氣活血,祛瘀止痛;每次4~6粒,含服,每日3次。急性發(fā)作時每次10~15粒。
復方丹參滴丸:理氣活血化瘀;每次10粒,含服,每日3次。
靜脈滴注川芎嗪注射液,丹參注射液,生脈針注射液等。
(4)針灸
發(fā)作時立即用瀉法針刺膻中、內關、神門等穴,灸乳根穴?;蜻x耳針心、皮質下、腎上腺素等穴,可起到疏通心之脈絡以迅速通痹止痛的作用。緩解期治療以心俞、厥陰俞為主穴,配內關、膻中、通里、間使、足三里等穴。辨證選穴:心陰虛可加三陰交、神門、太溪;心陽虛加關元、氣海;痰瘀痹阻加膻中、豐隆、血海等。每日1次,每次3~5穴,10~15次為1療程。中、輕度刺法,留針20分鐘。
(5)其他療法
推拿:靈道、天池、靈墟、屋翳、內關、心俞、厥陰俞、肺俞、膈俞、至陽或華佗夾脊壓痛點。每次選數穴,以輕揉手法進行穴位推拿,每穴2分鐘。
氣功:宜作強壯功,站式、坐式均可。宜可選用內養(yǎng)功、養(yǎng)生站樁功和氣功醫(yī)療操。
藥膳:
①山楂飲:山楂片15~30g,水煎去渣,亦可與荷葉同煎水,加糖適量,代茶飲。
②干姜粥:干姜、高良姜各3g,粳米250g,浸泡,每次飯前飲服10ml,每日 2~3次。
(1)囑咐患者隨身攜帶保健藥盒,盒內置應急中、西藥品。心絞痛發(fā)作時,立即用藥,如經數次用藥仍不緩解,疼痛時間超過15分鐘者,應緊急就醫(yī)。
(2)慎避寒冷刺激。隆冬季節(jié)應在室內取暖,不要過早出屋,外出應戴口罩,避免逆風行走,否則可使病情變化,甚至發(fā)生意外。
(3)避免一切精神刺激,切勿大怒、大恐、大悲、大喜。勿看刺激性強的電視、電影和小說書刊,以免誘發(fā)心絞痛。
(4)飲食宜清淡而富于營養(yǎng),多食瓜果、蔬菜、忌食肥甘厚味、煙酒濃茶及暴飲暴食,宜適當飲淡茶及低度酒。其他所宜飲食可參照高血脂癥節(jié)。
(5)積極防治高血脂、高血壓、糖尿病以及超重、肥胖。
(1)休息:心絞痛發(fā)作的時候,應該立刻坐下來或是躺下來。
(2)服藥:心絞痛發(fā)作的時候要立即服用硝酸甘油,這種藥也可以在心絞痛發(fā)生之前就服用。
(3)加強血液循環(huán):規(guī)律的運動能夠幫助你減輕壓力,控制體重、降低血壓,以及增加體內好的膽固醇量。你可以一開始走路健身或從事其他運動前,應先詢問你的醫(yī)生,他會告訴你適合的運動。
(4)降低血壓:如果你有心絞痛,你的醫(yī)生將會監(jiān)測你的血壓,以降低未來引起心臟病發(fā)生的可能性。
(5)避免心臟病發(fā)作:如果你有心絞痛,建議你每天吃一顆的阿斯匹林,或是每隔一天吃半顆阿斯匹林,它可以讓血液中的血小板循環(huán)通暢,也就比較不會聚集一起形成凝塊。
(6)常保持平靜心情:應該盡你所能增加壓力管理的能力,可能的話,可以借助學習各種放松的技巧為幫你達到壓力舒緩,冥想來就是很好的方法。同時無論身體在何時何地,都應該嘗試找到一些平靜,對自已好一點,不要小看愛和信仰的力量,從內心而來的快樂是最佳療方。
宜吃蔬菜和水果,蘋果、紅葡萄等。宜吃谷豆類食物,如小米、黃豆、花生豆等。宜吃玉米粥。宜吃優(yōu)質蛋白,魚肉,瘦肉。
(1)脂肪餐
大量、長期食用高脂食物如油條、肥肉等,可導致冠狀動脈粥樣硬化,冠脈管腔變窄,心肌缺血缺氧,從而誘發(fā)或加重心絞痛發(fā)作。
(2)飲酒
長期酗酒者是冠心病的發(fā)病誘因。飲酒后酒中乙醇等成分進入血液,可使心跳加快、血壓升高、冠脈痙攣、心肌耗氧量增加,誘發(fā)心絞痛發(fā)作。
(3)辛辣刺激性食物
辣椒、生姜、大蔥、大蒜、蜀椒等辛辣食物,性味辛溫燥烈,食用后經吸收進人血液,可使心跳加快,加重心肌缺血缺氧,誘發(fā)心絞痛患者發(fā)病。
(4)富含膽固醇的食物
動物的腦子、骨髓、肝肌及其他內臟和蛋黃、少數魚類(如墨魚、魷魚等)及貝殼類(如蚌、蟶、蜆、蟹黃等)、魚子,均富含膽固醇,經常食用,可升高血漿中膽固醇,引起或加重冠心病。
(5)濃茶和濃咖啡
濃茶和濃咖啡中所含的大量茶堿和咖啡因可興奮中樞神經、心血管,從而引起心跳加快、心律失常,使心肌耗氧量增加,易引起心絞痛。
(6)血管收縮藥
腎上腺素類藥物如腎上腺素、去甲腎上腺素、阿拉明、多巴胺等收縮血管,可導致心臟缺血。冠心病患者血管腔變窄,血流量減少,因此慎用血管收縮藥對防止血流減少是很有意義的。
(7)補益藥物
人參、黃芪、十全大補丸等補益類藥物用后易加重心絞痛發(fā)作的癥狀,不利于本病的治療。
(1)低脂肪飲食。心絞痛發(fā)病之后是需要注意日常飲食的,需要做到的就是控制高脂飲食,建議在日常飲食上盡量選擇一些低脂肪的食物,多吃一些清淡的食物,水果和蔬菜均是可以選擇吃的食物。
(2)治療高血壓。心絞痛患病期間通常伴隨高血壓疾病癥,這就需要做到降低高血壓,這就是可以降低心絞痛的發(fā)病概率,具體怎么樣治療高血壓,建議就醫(yī)在醫(yī)生指導下進行。
(3)注意多多休息。對于患病心絞痛這個疾病的老人來說,為了有效的降低疾病癥狀,為了降低疾病的發(fā)病概率,建議在日常生活之中應注意多多休息,每天建議早睡早起,睡眠時間不能少于8個小時。
(4)注意身體鍛煉。患病之后還應該注意身體鍛煉,當然應該選擇適合自己的鍛煉方法,像是太極拳、慢跑、散步等均是可以使用的方法,這些運動堅持對于疾病治療,也是可以起到一定幫助和作用的。
(5)及時治療?;疾≈蟛灰⒄`,及時服用藥物對癥緩解疾病癥狀,具體選擇什么藥物,需要就醫(yī)在醫(yī)生指導下進行。