簡(jiǎn)介

妊娠期心臟病是產(chǎn)科常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是合并心力衰竭時(shí)病情更加危重，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡的直接原因，約占孕產(chǎn)婦死亡的5.6%-8.5%,嚴(yán)重影響母嬰的生命安全。我國(guó)妊娠期心臟病發(fā)病率為1.06%，病死率為0.73%，是僅次于產(chǎn)后出血導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡的主要因素。

癥狀/并發(fā)癥

心衰發(fā)生的早期癥狀，如出現(xiàn)無(wú)誘因的胸悶、氣急、心慌、夜間憋醒時(shí)應(yīng)及時(shí)處理，以避免心衰的發(fā)生。早期心衰表現(xiàn)

1、輕微活動(dòng)后有胸悶、氣急及心悸。

2、睡眠中憋氣、胸悶而憋醒，甚至坐起或走到窗口呼吸新鮮空氣。

3、體息時(shí)心率超過(guò)110/min。

4、休息時(shí)呼吸超過(guò)20/min。

多發(fā)群體：原有心臟病，如風(fēng)濕性心臟病及先天性心臟病和由妊娠誘發(fā)的心臟病，如妊娠期高血壓疾病性心臟病、圍生期心肌病等育齡婦女及孕婦均為心衰高危人群。

誘發(fā)因素

多數(shù)妊娠期心臟病合并心衰的孕婦有誘發(fā)因素 ，如肺部感染、貧血、肺動(dòng)脈高壓、過(guò)度勞累、極度的情緒變化、高血壓、蛋白質(zhì)缺乏、心房顫動(dòng)等。肺部感染因肺循環(huán)阻力的增加可導(dǎo)致心衰發(fā)生；貧血和低蛋白血癥可加重心肌缺氧情況；妊高征時(shí)由于全身小動(dòng)脈痙攣，外周阻力增加使左室舒張末期壓力升高，心臟后負(fù)荷增加，同時(shí)由于水鈉潴留、血容量的增加引起心臟前負(fù)荷增加，因而易發(fā)生心力衰竭。另外因產(chǎn)后補(bǔ)液量過(guò)多而產(chǎn)生的醫(yī)源性心衰也不容忽視。故積極尋找誘因，早期診斷和及時(shí)處理對(duì)心衰的防治極為重要。

發(fā)病機(jī)制：妊娠期血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生明顯變化，安靜狀態(tài)下心輸出量即可增加30%～40%。妊娠32～34周時(shí)血容量增加達(dá)到最高峰，導(dǎo)致心肌供血不足，心室負(fù)荷增加；同時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)的變化引起神經(jīng)內(nèi)分泌改變，交感神經(jīng)興奮性增加，導(dǎo)致肺小動(dòng)脈及周?chē)⊙苁湛s痙攣，尤其是伴有貧血、感染和妊娠期高血壓疾病時(shí)，會(huì)進(jìn)一步加重左、右心室阻力負(fù)荷，降低心排出量，誘發(fā)或加重心力衰竭，甚至發(fā)生心肌變性或心臟驟停。

診斷鑒別

目前臨床上對(duì)于早期心力衰竭的診斷依然主要是根據(jù)患者癥狀、x線(xiàn)胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖等作出綜合判斷。主要標(biāo)準(zhǔn)：1、夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸。2、頸靜脈怒張。3、肺部聞及濕啰音。4、心臟擴(kuò)大。5、急性肺水腫。6、舒張期奔馬律。7、靜脈壓增高>1.57kPa：8、循環(huán)時(shí)間>25秒。9、肝頸返流征陽(yáng)性。次要標(biāo)準(zhǔn)：1、足踝水腫；2、夜間咳嗽；3、勞累時(shí)呼吸困難；4、肝臟腫大；5、胸膜腔積液；6、肺活量減至最大的l/3；7、心動(dòng)過(guò)速(心率>120/min)。以上標(biāo)準(zhǔn)中同時(shí)具備兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)、兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，則可確定心力衰竭。

心功能分級(jí)分為收縮功能障礙和舒張功能障礙型心衰，慢性心衰又稱(chēng)充血性心衰。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：I級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限制；Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)稍受限制，日常工作疲勞不適；Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)顯著受限制，輕微活動(dòng)即感不適或不能勝任，休息后好轉(zhuǎn)。既往有過(guò)心衰史；Ⅳ級(jí)：不能勝任任何體力活動(dòng)，休息時(shí)仍有心悸、氣短等。

由于正常妊娠本身可以出現(xiàn)一系列與心臟病相似的癥狀，如心悸，氣短，足踝部水腫等，故而許多患者錯(cuò)把心臟病的表現(xiàn)誤認(rèn)為是懷孕以后的正?，F(xiàn)象，甚至出現(xiàn)了夜間陣發(fā)性呼吸困難、持續(xù)咳嗽等早期心力衰竭的癥狀，應(yīng)與上呼吸道感染鑒別。

疾病治療

妊娠期心臟病致心力衰竭治療原則：合理用藥、選擇合適的分娩方式和時(shí)機(jī)終止妊娠是治療妊娠期心臟病合并心力衰竭的關(guān)鍵處理措施。

妊娠期心臟病合并心衰的內(nèi)科處理：治療時(shí)首先降低心臟前后負(fù)荷，同時(shí)選用血管擴(kuò)張劑、強(qiáng)心、利尿等藥物治療，進(jìn)一步減輕心臟的前負(fù)荷，增強(qiáng)心肌收縮力。心衰的處理以洋地黃類(lèi)藥物為首選，它能增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率。心衰嚴(yán)重者可加用氨力農(nóng)及(或)多巴酚丁胺靜脈滴注，與洋地黃類(lèi)藥物有協(xié)同作用。妊娠期心臟病合并心衰患者常有嚴(yán)重的水鈉潴留，可出現(xiàn)稀釋性低血鈉和低血鉀，此時(shí)應(yīng)選用可擴(kuò)張容量血管、降低肺動(dòng)脈壓的利尿劑(速尿)。血管擴(kuò)張劑的使用可降低心臟前后負(fù)荷，是治療心衰的關(guān)鍵。血管擴(kuò)張劑可使心室充盈壓降低，心搏出量增加而改善癥狀，首選藥物為酚妥拉明和硝普鈉，宜從小劑量開(kāi)始使用，但須注意硝普鈉對(duì)胎兒有潛在的氰化物毒性作用，適合在產(chǎn)后使用。此外，動(dòng)態(tài)觀察心功能變化和心功能分級(jí)對(duì)預(yù)防心衰有重要意義，心功能監(jiān)測(cè)包括臨床觀察、輔助檢查如動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、心電圖、超聲心動(dòng)圖等，以及相關(guān)血液生化指標(biāo)的檢測(cè)。

護(hù)理

1、加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，接受孕期指導(dǎo)，有條件者應(yīng)于預(yù)產(chǎn)期前1～2周住院待產(chǎn)。

2、飲食指導(dǎo)：提供高蛋白、高含鐵量的飲食，妊娠4個(gè)月起限制鈉鹽攝入量，每天4～5g。

3、保證充足的睡眠，每天≥10h，有條件者白天安排2次休息時(shí)間，避免過(guò)度激動(dòng)。

4、藥物治療：除補(bǔ)充鐵劑和維生素外，按病情需要給予強(qiáng)心劑及抗生素。

5、限制活動(dòng)量：臥床休息，減少用力。

6、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)措施，定期評(píng)估心臟功能，尤其識(shí)別早期心力衰竭的癥狀，以便及時(shí)處理。心臟病孕婦若有氣急、紫紺、端坐呼吸、咳嗽或痰中帶血等癥狀和體征均為心力衰竭的表現(xiàn)，應(yīng)立即與醫(yī)師聯(lián)系，并給予處理。

7、心理護(hù)理：為患者及家屬提供有關(guān)心臟病的資料，加深其對(duì)疾病的了解，緩解焦慮情緒，同時(shí)為其提供有關(guān)分娩準(zhǔn)備的指導(dǎo)，增強(qiáng)其信心。

8、已臨產(chǎn)合并心衰，以剖宮產(chǎn)為宜。胎兒娩出后，立即腹部壓沙袋，阻止突然回心血量增多，避免腹壓突然改變而加重心衰，甚至導(dǎo)致死亡。

9、產(chǎn)后立即給嗎啡或度冷丁并預(yù)防產(chǎn)后出血及使用抗生素預(yù)防感染。

10、產(chǎn)褥期：由于產(chǎn)后72小時(shí)內(nèi)易發(fā)心衰，故應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，絕對(duì)臥床休息1周以上，心電監(jiān)護(hù)下密切觀察心率、呼吸、血壓、體溫變化；產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)有心衰者產(chǎn)后需繼續(xù)用強(qiáng)心藥；用廣譜抗生素預(yù)防感染；心功能Ⅲ級(jí)以上者，不宜哺乳嬰兒。產(chǎn)后應(yīng)住院觀察2周，心功能好轉(zhuǎn)后再出院。

飲食宜忌

妊娠、產(chǎn)后，因孕育胎兒或哺乳等特殊生理情況，如妊娠期因臟腑經(jīng)絡(luò)之血，皆注于沖任以養(yǎng)胎，應(yīng)避免酒、干姜、胡椒、辣椒、狗肉等辛溫燥火之食物，以免傷陰耗液而影響胎孕；妊娠后期，由于胎兒逐漸長(zhǎng)大，易成氣滯，故應(yīng)少食脹氣及收澀食物，如蕃薯、土豆等。產(chǎn)后多虛多瘀，同時(shí)還需化乳養(yǎng)育嬰兒，故宜食易消化及營(yíng)養(yǎng)豐富之蛋白飲食。

預(yù)防

臨床上通過(guò)評(píng)價(jià)育齡婦女或孕婦心功能狀態(tài)來(lái)決定是否可以妊娠或繼續(xù)妊娠。孕產(chǎn)婦的心功能狀態(tài)對(duì)分娩方式、妊娠結(jié)局有很大影響，且密切相關(guān)。因此，在孕期應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心功能，選擇合適的分娩方式和時(shí)機(jī)適時(shí)終止妊娠，有助于預(yù)防心力衰竭的發(fā)生。隨著產(chǎn)前檢查次數(shù)增加，產(chǎn)后出血、感染、新生兒窒息、新生兒死亡等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率均顯著下降。

孕早期心衰控制后有以下一項(xiàng)者，應(yīng)行治療性人工流產(chǎn)，時(shí)間應(yīng)在妊娠l2周前為宜。

1、過(guò)去有心衰史或心功能Ⅲ-IV級(jí)者；

2、年齡>30歲，有房顫者；

3、并發(fā)高血壓、腎炎、結(jié)核、糖尿病。

加強(qiáng)圍生期監(jiān)測(cè)和產(chǎn)前檢查，做到早預(yù)防、早診斷、早治療、早護(hù)理，積極治療原發(fā)病，最大限度改善心功能，減少心力衰竭誘發(fā)因素，是降低妊娠期心臟病并發(fā)心力衰竭發(fā)生率和孕產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的關(guān)鍵。具體措施包括為：

1、減輕心臟負(fù)擔(dān)和提高心臟代償功能；限制體力活動(dòng)，增加休息時(shí)間，保證足夠睡眠，保持情緒穩(wěn)定；

2、左側(cè)臥位，以保持回心血量的穩(wěn)定，增加心搏出量；

3、合理營(yíng)養(yǎng)和適當(dāng)控制體重，進(jìn)高蛋白、少脂肪、多維生素，低鹽飲食，防治水鈉儲(chǔ)留，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。整個(gè)孕期體重增加不宜超過(guò)10KG。孕16周后,每日食鹽量不超過(guò)4～5g；

4、積極防治可導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重、誘發(fā)心衰的各種疾病,如貧血、低蛋白血癥、上呼吸道感染、妊娠高血壓綜合征、甲亢、心動(dòng)過(guò)速等。

5、嚴(yán)重心臟病者妊娠晚期可適當(dāng)預(yù)防性給予利尿劑等。

注意事項(xiàng)

過(guò)早搏動(dòng)可發(fā)生于正常人，但是妊娠期心臟病患者更易發(fā)生。情緒激動(dòng)，神經(jīng)緊張，疲勞，消化不良，過(guò)度吸煙、飲酒或喝濃茶等均可引起發(fā)作，亦可無(wú)明顯誘因，缺鉀以及心臟手術(shù)或心導(dǎo)管檢查都可引起。早搏本身并非嚴(yán)重疾病，所以應(yīng)消除思想顧慮，保持情緒穩(wěn)定，應(yīng)經(jīng)常保持心情開(kāi)朗，這是心臟早搏的護(hù)理重要的一點(diǎn)。避免過(guò)度興奮或憂(yōu)傷。情緒波動(dòng)容易誘發(fā)早搏的發(fā)生。單純?cè)绮粫?huì)對(duì)您有任何不利影響，更不會(huì)有任何危險(xiǎn)，也不會(huì)對(duì)寶寶產(chǎn)生任何危害。重度早搏要及時(shí)治療。建議可以做個(gè)心電圖看一下，心電圖檢查對(duì)懷孕的女性也是必要的，不會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生影響。