子宮破裂

簡介

子宮破裂是指子宮體部或子宮下段于分娩期或妊娠期發(fā)生裂傷，為產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥，威脅母兒生命。

病因

子宮破裂多發(fā)生于難產(chǎn)、高齡多產(chǎn)和子宮曾經(jīng)手術(shù)或有過損傷的產(chǎn)婦。根據(jù)破裂的原因，可分為無瘢痕子宮破裂和瘢痕子宮破裂。

診斷

診斷完全性子宮破裂一般困難不大，根據(jù)病史、分娩經(jīng)過、臨床表現(xiàn)及體征可作出診斷。不完全性子宮破裂只有在嚴密觀察下方能發(fā)現(xiàn)。個別晚期妊娠破裂者，只有出現(xiàn)子宮破裂的癥狀和體征時方能確診。

個別難產(chǎn)病例經(jīng)多次陰道檢查，可能感染出現(xiàn)腹膜炎而表現(xiàn)為類似子宮破裂癥象。陰道檢查時由于胎先露部仍高、子宮下段菲薄，雙合診時雙手指相觸猶如只隔腹壁，有時容易誤診為子宮破裂，這種情況胎體不會進入腹腔，而妊娠子宮也不會縮小而位于胎體旁側(cè)。

治療

發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂，必須立即采取有效措施抑制子宮收縮，如給乙醚全麻、肌肉注射度冷丁100mg等，以緩解子宮破裂的進程。最好能盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中注意檢查子宮是否已有破裂。

子宮破裂胎兒未娩出者，即使死胎也不應(yīng)經(jīng)陰道先娩出胎兒，這會使裂口擴大，增加出血，促使感染擴散，應(yīng)迅速剖腹取出死胎，視患者狀態(tài)、裂傷部位情況、感染程度和患者是否已有子女等綜合考慮，若子宮裂口較易縫合、感染不嚴重、患者狀態(tài)欠佳時，可作裂口修補縫合，有子女者結(jié)扎輸卵管，無子女者保留其生育功能。否則可行子宮全切除或次全切除。子宮下段破裂者，應(yīng)注意檢查膀胱、輸尿管、宮頸及陰道，若有損傷，應(yīng)及時修補。

胎膜早破

簡介

胎膜早破是指在臨產(chǎn)前胎膜自然破裂。孕齡<37孕周的胎膜早破又稱為早產(chǎn)（未足月）胎膜早破。

病因

導(dǎo)致胎膜早破的原因很多，往往是多因素相互作用的結(jié)果，包括：

1、感染

2、胎膜發(fā)育不良

3、子宮頸功能不全

4、宮腔內(nèi)壓力異常

5、創(chuàng)傷和機械性刺激

診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)及必要的輔助檢查即可做出診斷。同時必須判斷是否有羊膜腔感染，是否有羊膜腔感染直接影響其后的處理方法。

檢查

1、陰道分泌物pH值測定

2、陰道液體涂片檢查

3、陰道窺具檢查

4、陰道流出液的其他檢測

5、經(jīng)腹羊膜腔穿刺

治療

應(yīng)針對胎膜早破的常見并發(fā)癥（早產(chǎn)、感染及臍帶脫垂）采取防治措施。一般破膜后常于24小時內(nèi)臨產(chǎn)，不論孕齡大小，均不宜阻止產(chǎn)程進展。

1、先露高浮的孕婦，破膜后應(yīng)臥床休息，抬高床腳，使頭低臀高，以防臍帶脫垂，尤其是臀位和雙胎產(chǎn)婦。

2、保持外陰清潔，早產(chǎn)胎膜早破或足月胎膜早破超過12小時者，應(yīng)給予抗生素以預(yù)防感染。

3、足月或近足月，超過24小時未臨產(chǎn)者，胎膜、胎盤感染或圍生兒發(fā)病率及死亡率均相應(yīng)增加，為減少感染機會，防止母嬰并發(fā)癥，主張積極引產(chǎn)，有產(chǎn)科指征者剖宮產(chǎn)。

前置胎盤

簡介

胎盤的正常附著處在子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱為前置胎盤。

病因

1、子宮內(nèi)膜不健全，產(chǎn)褥感染、多產(chǎn)、上環(huán)、多次刮宮、剖宮產(chǎn)等手術(shù)，引起子宮內(nèi)膜炎，子宮內(nèi)膜缺損，血液供應(yīng)不足，為了攝取足夠營養(yǎng)，胎盤代償性擴大面積，伸展到子宮下段。

2、孕卵發(fā)育遲緩，在到達宮腔時滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床階段，繼續(xù)下移植入子宮下段。

3、胎盤面積過大，如多數(shù)妊娠盤常伸展到子宮下段。

診斷

1、胎盤早剝

輕型胎盤早剝主要癥狀為陰道流血，出血量一般較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯。重型胎盤早剝可出現(xiàn)突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和（或）酸、腰痛，其程度因剝離面大小及胎盤后積血多少而不同，積血越多疼痛越劇烈。嚴重時可出現(xiàn)惡心、嘔吐，以至面色蒼白、出汗、脈弱及血壓下降等休克征象?？蔁o陰道流血或僅有少量陰道流血，貧血程度與外出血量不相符。B型超聲可發(fā)現(xiàn)胎盤增厚、胎盤后血腫，胎盤邊緣竇破裂時，胎盤位置正常。

2、帆狀胎盤前置血管破裂

主要為胎兒出血，由于血管的位置異常，在胎膜發(fā)生破裂時血管也破裂，突然出血，胎兒迅速死亡，但對母親的危害不大。

3、宮頸病變

如息肉、糜爛、宮頸癌等，結(jié)合病史通過陰道檢查、B型超聲檢查及分娩后胎盤檢查可以確診。

治療

治療原則是抑制宮縮、控制出血、糾正貧血及預(yù)防感染，適時終止妊娠。醫(yī)生會根據(jù)前置胎盤類型、出血量、有無休克及程度、妊娠周數(shù)、胎兒是否存活而采取相應(yīng)的治療措施。

如果反復(fù)出血或陰道流血多，而在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無條件處理，醫(yī)生會充分評估母兒情況，建立靜脈通道，在輸血輸液、止血、抑制宮縮的條件下，由醫(yī)務(wù)人員護送，迅速轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。詳細

胎兒窘迫

簡介

胎兒在宮內(nèi)有缺氧征象，危及胎兒健康和生命，稱為胎兒窘迫。

病因

1、母體因素

母體血液含氧量不足是重要原因，輕度缺氧時母體多無明顯癥狀，但對胎兒則會有影響。

2、胎兒因素

（1）胎兒心血管系統(tǒng)功能障礙，如嚴重的先天性心血管疾病的顱內(nèi)出血等。

（2）胎兒畸形。

3、臍帶、胎盤因素

臍帶和胎盤是母體與胎兒間氧及營養(yǎng)物質(zhì)的輸送傳遞通道，其功能障礙必然影響胎兒不能獲得所需氧及營養(yǎng)物質(zhì)。

治療

1、慢性胎兒窘迫

應(yīng)針對病因，視孕周、胎兒成熟度和窘迫的嚴重程度決定處理。

（1）能定期作產(chǎn)前檢查者，估計胎兒情況尚可，應(yīng)使孕婦多取側(cè)臥位休息，爭取胎盤供血改善，延長孕周數(shù)。

（2）情況難以改善，接近足月妊娠，估計在娩出后胎兒生存機會極大者，可考慮行剖宮產(chǎn)。

（3）距離足月妊娠越遠，胎兒娩出后生存可能性越小，應(yīng)將情況向家屬說明，盡量保守治療以期延長孕周數(shù)。實際胎兒胎盤功能不佳者，胎兒發(fā)育必然受到影響，所以預(yù)后較差。

2、急性胎兒窘迫

（1）宮口開全，胎先露部已達坐骨棘平面以下3cm者，應(yīng)盡快助產(chǎn)經(jīng)陰道娩出胎兒。

（2）宮頸尚未完全擴張，胎兒窘迫情況不嚴重，可予吸氧（面罩供氧），通過提高母體血氧含量，以改善胎兒血氧供應(yīng)。同時囑產(chǎn)婦左側(cè)臥位，觀察10分鐘，若胎心率變?yōu)檎＃衫^續(xù)觀察。若因使用催產(chǎn)素宮縮過強造成胎心率異常減緩者，應(yīng)立即停止滴注，繼續(xù)觀察是否能轉(zhuǎn)為正常。病情緊迫或經(jīng)上述處理無效者，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

胎盤早剝

簡介

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。

病因

1、血管病變

2、機械性因素

3、子宮靜脈壓突然升高

4、吸煙

5、胎膜早破

6、濫用可卡因

7、孕婦年齡及產(chǎn)次，隨著產(chǎn)次的增加，發(fā)生胎盤早剝的危險性呈幾何級數(shù)增加。

診斷

主要根據(jù)病史、臨床癥狀及本征。輕型胎盤早剝由于癥狀與體征不夠典型，診斷往往有一定困難，應(yīng)仔細觀察與分析，并借B型超聲檢查來確定。重型胎盤早剝的癥狀與體征比較典型，診斷多無困難。確診重型胎盤早剝的同時，尚應(yīng)判斷其嚴重程度，必要時進行上述的實驗室檢查，確定有無凝血功能障礙及腎衰竭等并發(fā)癥，以便制定合理的處理方案。

檢查

1、B型超聲檢查

2、實驗室檢查

3、產(chǎn)檢

治療

1、糾正休克

患者入院時，情況危重、處于休克狀態(tài)者，應(yīng)積極補充血容量，糾正休克，盡快改善患者狀況。輸血必須及時，盡量輸新鮮血，既能補充血容量，又可補充凝血因子。

2、及時終止妊娠

胎盤早剝危及母兒的生命安全，母兒的預(yù)后與處理是否及時有密切關(guān)系。胎兒未娩出前，胎盤可能繼續(xù)剝離，難以控制出血，持續(xù)時間越長，病情越嚴重，并發(fā)凝血功能障礙等合并癥的可能性也越大。因此，一旦確診，必須及時終止妊娠。終止妊娠的方法根據(jù)胎次、早剝的嚴重程度，胎兒宮內(nèi)狀況及宮口開大等情況而定。

3、防止產(chǎn)后出血

胎盤早剝患者容易發(fā)生產(chǎn)后出血，故在分娩后應(yīng)及時應(yīng)用子宮收縮劑如催產(chǎn)素、麥角新堿等，并按摩子宮。若經(jīng)各種措施仍不能控制出血，子宮收縮不佳時，須及時作子宮切除術(shù)。若大量出血且無凝血塊，應(yīng)考慮為凝血功能障礙，并按凝血功能障礙處理。

羊水早破

簡介

臨產(chǎn)時，隨著子宮不斷地收縮，子宮口開大處的胎膜承受不了較大壓力而破裂，使羊水從陰道里流出，這種情況被稱為破水。如果在子宮沒有出現(xiàn)規(guī)律性收縮以及陰道見紅的情況下就發(fā)生了羊水破裂，也就是說胎膜在臨產(chǎn)前破裂了，這種情況被稱為羊水早破，它是產(chǎn)科常見的一種并發(fā)癥。

病因

1、孕婦的子宮頸口松弛，使胎膜受到刺激而引發(fā)羊水早破。

2、胎膜發(fā)育不良，如存在羊膜-絨毛膜炎等，造成羊膜腔里壓力過大，引起羊水早破。

3、胎位不正、骨盆狹窄、頭盆不相稱、羊水過多、多胎妊娠等，均可以使羊膜腔里壓力增大，發(fā)生羊水早破。

4、孕期性生活不慎引起羊膜-絨毛膜感染，特別是精液中的前列腺素可以誘發(fā)子宮收縮，導(dǎo)致羊膜腔壓力不均勻，引發(fā)羊水早破。

5、一些其他因素也可以引起羊水早破，如孕期劇烈咳嗽、猛然大笑或暴怒以及做重體力活等，都可以使腹腔壓力急劇增高，致使胎膜破裂，羊水從陰道流出。

治療

一旦發(fā)生羊水早破，產(chǎn)婦及家人不要過于慌張，不知所措的情況下反而容易做出不當(dāng)舉止。為了防止胎兒的臍帶脫垂，立即讓產(chǎn)婦躺下，并且采取把臀位抬高的體位。

產(chǎn)婦在外陰墊上一片干凈的衛(wèi)生巾，注意保持外陰的清潔，不可以再入浴。

只要發(fā)生破水，不管產(chǎn)婦是否到預(yù)產(chǎn)期，有沒有子宮收縮，都必須立即趕往醫(yī)院就診。即使在趕往醫(yī)院的途中，也需要采取臀高的躺臥姿勢。

預(yù)防

1、堅持定期做產(chǎn)前檢查，4-6個月每個月去檢查1次；7-9個月每半個月檢查1次；9個月以上每周檢查1次；有特殊情況隨時去做檢查。

2、孕中晚期不要進行劇烈活動，生活和工作都不宜過于勞累，每天保持愉快的心情，適當(dāng)?shù)氐酵饷嫔⒉健?/p>

3、不宜走長路或跑步，走路要當(dāng)心以免摔倒，特別是上下樓梯時，切勿提重東西以及長時間在路途顛簸。

4、孕期減少性生活，特別是懷孕晚期3個月，懷孕最后1個月禁止性生活，以免刺激子宮造成羊水早破。

羊水栓塞

簡介

羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突然進入母體血液循環(huán)引起急性肺栓塞，過敏性休克，彌散性血管內(nèi)凝血，腎功能衰竭或猝死的嚴重的分娩期并發(fā)癥。

病因

羊水栓塞是由于污染羊水中的有形物質(zhì)（胎兒毳毛，角化上皮，胎脂，胎糞）和促凝物質(zhì)進入母體血液循環(huán)引起。

發(fā)生羊水栓塞通常有以下誘因：經(jīng)產(chǎn)婦居多；多有胎膜早破或人工破膜史；常見于宮縮過強或縮宮素（催產(chǎn)素）應(yīng)用不當(dāng)；胎盤早期剝離、前置胎盤、子宮破裂或手術(shù)產(chǎn)易發(fā)生羊水栓塞。

診斷

可發(fā)生于胎膜破裂后、分娩時或分娩后，以及在催產(chǎn)素靜滴引產(chǎn)或在中孕鉗挾等情況下，產(chǎn)婦突然煩躁不安、寒顫、嘔吐、嗆咳、呼吸困難、紫紺、迅速休克。發(fā)病急驟者，可于數(shù)分鐘內(nèi)死亡。

部分患者血壓回升后，往往出現(xiàn)產(chǎn)后大出血，血不凝，有時有全身出血傾向，最后可出現(xiàn)腎、肺、心功能衰竭。

治療

1、抗過敏

出現(xiàn)過敏性休克應(yīng)該應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素，常選用地塞米松靜脈滴注。但激素可抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能，使已激活的凝血因子不能及時清除而加重DIC，故反復(fù)應(yīng)用時應(yīng)注意，在使用肝素治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用本藥為好。

2、吸氧

應(yīng)爭取行正壓持續(xù)給氧，至少用面罩給氧或使用人工呼吸機，供氧可減輕肺水腫，改善腦缺氧及其他組織缺氧。

3、解除肺動脈高壓

供氧只能解決肺泡氧壓，而不能解決肺血流低灌注，必須盡早解除肺動脈高壓，才能根本改善缺氧，預(yù)防急性右心衰竭、末梢循環(huán)衰竭和急性呼吸衰竭。

4、抗休克

羊水栓塞引起的休克比較復(fù)雜，與過敏、肺源性、心源性及DIC等多種因素有關(guān)。

5、防治DIC

羊水栓塞診斷一旦確立，就應(yīng)開始抗凝治療，盡早使用肝素，以抑制血管內(nèi)凝血，保護腎臟功能。應(yīng)用肝素靜脈滴注。羊水栓塞可發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后。應(yīng)警惕嚴重的產(chǎn)后出血發(fā)生，最安全的措施是在給肝素的基礎(chǔ)上輸新鮮血，并補充纖維蛋白原、血小板懸液及鮮凍干血漿等，以補充凝血因子，制止產(chǎn)后出血不凝。

6、預(yù)防心力衰竭

可用快速洋地黃制劑靜脈注射，必要時4～6小時重復(fù)1次。另輔以呋塞米靜脈注射，防治心力衰竭，對提高搶救成功率具有重要意義。

臍帶異常

簡介

臍帶的一端連于胎兒臍輪，另一端連于胎盤胎兒面，正常長30-70厘米，是連接胎兒與母體的橋梁，通過臍帶向胎兒輸送營養(yǎng)物質(zhì)、氣體及代謝產(chǎn)物。臍帶異常包括臍帶過長，臍帶過短，臍帶纏繞，臍帶打結(jié)，臍帶扭轉(zhuǎn)，臍帶脫垂等。

病因

臨產(chǎn)前有影響先露銜接，致胎先露與骨盆入口之間存在較多空隙的因素均可引起臍帶脫垂，如臀位、橫位、骨盆狹窄、頭盆不稱以及胎兒較小等。還有一些促成因素，如胎膜早破臍帶過長、羊水過多等。臍帶長度超過1875px發(fā)生臍帶脫垂的機會為正常者的10倍。羊水過多時，羊膜腔內(nèi)壓力高，破膜時臍帶易被沖出。

治療

1、胎膜未破，發(fā)現(xiàn)隱性臍帶脫垂時，產(chǎn)婦應(yīng)臥床休息，抬高床腳使呈臀高頭低位，由于重力作用，先露出盆腔，可減輕臍帶受壓，且改變體位后，臍帶有退回之可能。如宮縮良好，先露入盆而胎心率正常，則可待宮口開全后破膜，隨即按不同胎位由陰道手術(shù)助產(chǎn)。否則以剖宮產(chǎn)較為安全。

2、破膜后發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂，應(yīng)爭分奪秒地進行搶救。

預(yù)防

1、做好孕期保健，有胎位異常者及時糾正，如糾正有困難，或骨盆狹窄者應(yīng)提前住院，及早確定分娩方式。

2、臨產(chǎn)后先露未入盆或胎位異常者，應(yīng)臥床休息，少作肛查或陰道檢查，檢查的動作要輕，以防胎膜破裂。一旦胎膜破裂，應(yīng)立即聽胎心，如有改變，立即作陰道檢查

3、胎頭未入盆而須人工破膜者，應(yīng)在宮縮間歇時行高位羊膜囊穿刺，緩慢放出羊水以防臍帶被羊水沖出，而破膜前后要聽胎心。

產(chǎn)后出血

簡介

胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過500mL者稱為產(chǎn)后出血。

病因

產(chǎn)后出血的發(fā)病原因依次為子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤因素及凝血功能障礙。四大原因可以合并存在，也可以互為因果。

治療

1、止血

2、防治休克

3、輸血治療

4、預(yù)防感染

預(yù)防

1、加強產(chǎn)前檢查

2、產(chǎn)程中識別產(chǎn)后出血高危因素

3、積極處理第三產(chǎn)程

難產(chǎn)

簡介

難產(chǎn)泛指在分娩過程中出現(xiàn)某些情況，如胎兒本身的問題，或母親骨盆腔狹窄、子宮或陰道結(jié)構(gòu)異常、子宮收縮無力或異常等，造成胎兒分娩困難，需要助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩的情況。

檢查

1、病史

詢問孕婦幼年有無佝僂病、脊髓灰質(zhì)炎、脊柱和髖關(guān)節(jié)結(jié)核以及外傷史。若為經(jīng)產(chǎn)婦，應(yīng)了解既往有無難產(chǎn)史及其發(fā)生原因、新生兒有無產(chǎn)傷等。

2、一般檢查

注意一般發(fā)育情況，身材矮小、胎位異常的初產(chǎn)婦臨產(chǎn)前胎頭未入盆和（或）有懸垂腹者都表明骨盆可能狹窄。跛行者骨盆可能傾斜。

3、骨盆測量

骶恥外徑＜17cm應(yīng)懷疑為扁平骨盆，各徑小于正常值1、5cm以上者均為小骨盆，坐骨結(jié)節(jié)間徑在7cm以下者，多同時存在中段狹窄，應(yīng)進一步骨盆內(nèi)測量。

治療

首先應(yīng)解除孕婦的思想顧慮，消除緊張情緒，鼓勵孕婦多進食，適當(dāng)?shù)男菹⒑退?，保持充沛的精力，排空膀胱。根?jù)造成難產(chǎn)的原因，可以采用加強宮縮、鎮(zhèn)靜、手法或器械助產(chǎn)，必要時剖腹產(chǎn)。詳細